Clasificación de Epoc según Guía GesEPOC.

Eduardo Mill Ferreyra.

Este es un verdadero resumen que creo de utilidad para la clasificación del EPOC, según la Guía GesEPOC.
En el se puede ver los fenotipos diferentes junto con sus criterios diagnósticos, clasificación de la gravedad de la enfermedad.
También es rescatable el Índice BODEx y la guía de tratamiento.

ENLACE: ESQUEMA GUÍA GesEPOC.

Melanoma. Diagnóstico precoz en Atención Primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Es este un interesante esquema donde se desarrolla definición, factores de riesgo, y criterios de de Glasgow para diagnóstico.
A su vez se acompaña de fotos ilustrativas, lo que aumenta su importancia.

Enlace: Melanoma diagnóstico precoz.

Mareo. Asistencia en Atención Primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Este breve esquema resumido intenta destacar los elementos mas importantes a la hora del diagnóstico y la resolución de esta común consulta en Atención Primaria.
He utilizado como material bibliográfico el tratado de Neurología para Médicos Atención Primaria del Profesor J. F. Martí Massó de la Universidad del País Vasco. San Sebastian.

Enlace: Mareo en Atención Primaria

Migraña desde Atención Primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

La cefalea es sin duda un síntoma complejo de estudiar y por supuesto de tratar desde la atención primaria.
La sombra de la posibilidad de etiologías de gravedad como aneurismas cerebrales o tumores hacen que el médico general, tenga la poca confianza en la clínica de presentación y necesite  a menudo de estudios complementarios, que no demuestran gran efectividad en la ayuda diagnóstica y que incrementa la carga radiológica del paciente.
Por esta condición es que se hace necesario revisar protocolos diagnósticos y ser muy rigurosos con la justificación de las pruebas complementarias solicitadas siempre tomando en cuenta los elementos de riesgo beneficios.
Otro agravante en atención primaria es la demanda que genera la propia población de pacientes que con información desordenada y que  necesitan de pruebas para corroborar el criterio clinico del médico asistente, lo que aleja cada vez más a la medicina de una ciencia humanitaria y la inclina hacia lo tecnológico.
En este resumen destaca justamente la utilización de dichos exámenes complementarios, excepto en los casos compatibles con irritación meningea o hipertensión endocraneal, signos y síntomas que deben hacernos accionar para la evacuación en tiempo y forma al paciente a el nivel de asistencia hospitalaria correspondiente.
Espero que sea de alguna utilidad.

Enlace Cefalea y Migraña en AP

Un nuevo Gen en relación con Alzhéimer.

Eduardo Mill Ferreyra.

Nuevo Gen relacionado con la Enfermedad de Alzehimer, se ha descubierto en un grupo de investigación radicado en Barcelona.

El nombre técnico de dicho gen es ATP5H/KCTD2, aclaran los investigadores que en realidad son dos genes uno introducido dentro de otro y con funciones relacionadas con el consumo energético de las neuronas.

El gen se localiza en el cromosoma 17 y el alelo identificado tiene un papel de importancia en la producción de energía por partes de las Mitocondrias como así también en la regulación de procesos vinculados con el estrés oxidativo.

El estudio relacionó la detección de este gen con la aparición de la enfermedad en mas de 24000 personas lo que lo hace estadísticamente importante.

En los próximos enlaces pueden acceder a la web y el trabajo original.

Fundación ACE

Trabajo original.

Hipoglucemias en atención primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Resumen que intenta unificar criterios de tipo clasificatorio, como de manejo inicial del dicho cuadro y criterios de ingresos.

ENLACE:HIPOGLUCEMIAS

Enfermedad renal crónica en el paciente con DBT.

Eduardo Mill Ferreyra.

En este resumen intento hacer referencia a los elementos mas importantes en cuanto al seguimiento de los pacientes con Diabetes Mellitus fundamentalmente destinado al control en atención primaria.
A su vez también incorporé esquemas de uso de fármacos en relación al filtrado glomerular.

EnlaceEnfermedad renal en el paciente diabético para AP.

Algoritmo terapeútico de tratamiento de la DBT en el anciano.

Eduardo Mill Ferreya.

Este es un esquema de posibilidad terapeútica en el paciente anciano reducido  basicamente a 4 pasos, tomado del trabajo sobre este tema de Francisco Javier Sangrós González, editado por Publicaciones Permanyer y que creo que cubre las posibilidades mas inmediatas en cuanto a la decisión terapéutica según las variables a tomar en cuenta.

Enlace. Tratamiento de DBT en el Anciano

Gammagrafía en el diagnóstico de cardiopatía isquémica.

Eduardo Mill Ferreyra.


Es este un esquema básico, extraido del estudio de Hoilund Carsen et al que lo que destaca es la capacidad y la utilidad de este estudio en el diagnóstico de la enfermedad coronaria.
En los próximos enlaces se puede ver el esquema resuimido y el trabajo original.

RESUMEN ESQUEMÁTICO

TRABAJO ORIGINAL.

Hoilund – Carsen et al.

Estudio de indicación de gammagrafía.

Según estos autores con la utilización de previa de Gated Spect de estrés se puede reducir la necesidad de cateterismo al 50%

La probabilidad de IAM o muerte cardíaca con una gammagrafía de estrés normal es del < 1%

 Excepto: Mujeres diabéticas, pacientes incapaces de realizar esfuerzo y ancianos.

Gammagrafía con I 123 en ICC. Resumen básico para AP

Eduardo Mill Ferreyra.

En los enlaces que se encuentran a continuación se pueden ver un resumen del trabajo original de Jacobson AF et al. denominado Myocardial Iodine 123 Meta iodo benzyl guanidine imaging and cardial events in heart failure, y el original correspondiente en inglés, donde se evidencia la justificación estadística del uso de la Gammagrafía en el seguimiento y estadificación de los pacientes con ICC.

Resumen de Trabajo.

Trabajo original

Cardiología Nuclear. Resumen para atención primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Tomografía con emisión de fotones simples.

Spect.

Dos son los compuestos que se pueden utilizar para este fin.

Talio 201

Su comportamiento es similar al K. Por esta razón su ingreso celular lo hace con la Atpasa Na-K. Evidentemente la llegada al miocardiocito depende de la irrigación coronaria.

El estudio se puede estimular con actividad física o con vasodilatadores.

Tecnecio 99.

Se incorpora a nivel celular por su lipofilia con gran afinidad miocárdica, cuya captación se hace por difusión a través de la membrana celular e incorporación mitocondrial, en proporción al riesgo coronario.

Su indicación es en pacientes con dicotomía entre la clínica y la prueba de esfuerzo o posterior a la cinecoronariografía para la detección de la lesión funcional o determinación de la lesión con mas compromiso funcional.

Un Spect es normal cuando la captación es homogénea. Los defectos de perfusión tienen distintos grados.

Normal	Grado 0.
Hipocaptación ligera	Grado 1.
Hipocaptación moderada	Grado 2
Hipocaptación severa.	Grado 3
Ausencia de captación	Grado 4

 

La reversibilidad de la alteración de la captación puede ser: a) total, b) parcial, c) nula.

Eficacia diagnóstica.

Sensibilidad 82 – 83%.

Especificidad 75 – 100%.

Criterios de severidad de Spect de perfusión miocárdica.

1)      Extensión de isquemia.

2)      Intensidad de isquemia.

3)      Isquemia en territorio de la DA.

4)      Captación pulmonar anómala.

5)      Dilatación isquémica del VI.

6)      Alteraciones de la función ventricular post esfuerzo en la Goted Spect.

7)      Isquemia de reposo.

Los defectos superiores al 40% del perímetro ventricular, mas si son de la DA, son indicativos de enfermedad multivasos, al igual que los defectos post estrés o disfunción ventricular post estrés.

Indicaciones

1)      Síndrome coronario agudo ( SCA ).

A)     Valoración de riesgo en pacientes con SCA y ECG + marcadores de daño miocárdico no diagnósticos.

B)      Spect de esfuerzo. Pacientes con dolor torácico y ECG no diagnóstico y marcadores de daño miocárdico negativos y Spect de reposo normal.

C)      Spect de estrés para pacientes con probabilidad pre test intermedio y con supra desnivel de st en ecg y marcadores de daño miocárdico negativo.

2)      Pronóstico y valoración del tratamiento después de IAMCEST

a)      Spect de reposo para valoración de función ventricular.

b)      Spect de estrés después de tratamiento con fibrinolíticos sin cateterismo.

c)       Spect de reposo o estrés para valoración del tamaño del infarto y miocardio viable residual.

3)      Valoración de SCA con elevación del ST.

Spect estrés.

a)      Valoración de severidad y extensión en pacientes con ángor estable.

b)      Para localizar la isquemia inducible.

c)       Para valoración de estenosis coronaria de significación angiográfica dudosa.

d)      Spect de reposo para valoración de función de VI.

e)      Spect de reposo para valorar severidad en pacientes con síntomas sospechosos con cambios de ECG no diagnóstico.

f)       Cuando no se plantea la realización de un cateterismo y se necesita diagnóstico de aproximación.

4)      Diagnóstico o sospecha de isquemia crónica.

En general se encuentra indicada en pacientes con valoración pretest de grado intermedio y ecg anormal, dudoso o anormal de base y prueba de esfuerzo dudosa. En caso de BCRI O marcapaso definitivo se aconseja Spect con Dipiridamol o Adenosina .

5)      Icc.

Permite este estudio valorar. 1) función ventricular. 2) Grado de remodelación. 3) componente de isquemia. 6) viabilidad miocárdica.

Estudio de la función ventricular.

Existen 3 formas de realizarlo.

a)      Estudio de primer pasó.

Se realiza con Tecnecio 99. Se puede calcular la FE según la siguiente fórmula.

(Actividad diastólica – fondo) – (Actividad sistólica – fondo) / (Actividad diastólica – fondo)

También se puede calcular los cortocircuitos de izquierda a derecha, según la siguiente relación.

Perfusión pulmonar (qP) / Perfusión sistémica ( qS)

b)      Ventriculografía isotópica de equilibrio.

El isótopo utilizado es el Tecnecio 99. Es la FEVI el mejor marcador de la función ventricular sistólica siendo su valor de base 55% en el VI. En el caso de VD su límite inferior es del 40%. Su precisión hace a esta técnica apta para el seguimiento no invasivo de la función ventricular.

c)       GATED spect de perfusión miocárdica.

Permite medir: 1) movimiento miocárdico. 2) Aumento de la actividad/ pixel durante la sístole. c) Cambios volumétricos sistólicos, diastólicos y FEVI.

Aplicaciones clínicas de la Ventriculografía isotópica.

Cardiopatía isquémica	Estratificación del riesgo post infarto según FE y volúmenes ventriculares Valoración de la contractilidad regional: áreas de hipocinesia, acinesia, discinesia y detección de infartos de ventrículo derecho Control evolutivo de la función ventricular en la cardiopatía isquémica crónica ( respuesta al tratamiento farmacológico o intervencionista.
Valvulopatías	Control evolutivo de la función y volúmenes ventriculares.
Trastornos de la conducción	Valoración de la función ventricular y descripción de la secuencia de contracción miocárdica en marcapasos y resincronización.
Miocardiopatías	Valoración de la evolución de la función ventricular en cualquier tipo de miocardiopatía. Control de la función ventricular según la dosificación de quimioterápicos cardiotóxicos.

 

Detección del daño miocárdico activo.

Para esta función los radiomarcadores utilizados son el Tecnecio 99 y el Indio 111. La sensibilidad entre las entre las 14 y las 72 hs desde el inicio del dolor es del 90 al 96%, para el IAM Q y levemente más bajas para el no Q.

Indicaciones.

1)      Pacientes con asistencia de más de 48 hs cuando los marcadores y el ecg no son diagnósticos.

2)      En los IAM no Q de pequeño tamaño donde el ecocardiograma no es diagnóstico.

3)      ECG no efectivo para diagnóstico ( BCRI, WPW, MCPD ).

4)      IAM en el postoperatorio que inhabilita los marcadores enzimáticos.

5)      Localizar la extensión del IAM en VD.

6)      Amiloidosis y miocarditis de otras etiologías.

Valoración de la viabilidad miocárdica.

Aquí la cuestión esencial es la detección de tejido miocárdico con sufrimiento isquémico pero sin lesión permanente, porque si se revierte la causa de dicha isquemia se puede recuperar su capacidad contráctil y además estos pacientes cuentan con una reducción de la morbi- mortalidad respecto a los pacientes que por no ser solucionada extienden la extensión del tejido necrótico.

Aquí se imponen dos conceptos.

Miocardio aturdido	Se produce una depresión de la contractilidad por isquemia transitoria. Su recuperación puede durar días o meses.
Miocardio hibernado.	Hace referencia a la isquemia grave y crónica que lleva al tejido miocárdico a una supervivencia metabólica generalmente con modificación de sustratos energéticos, cambiando el uso de aminoácidos por metabolismo anaeróbico, y anulación de la contractilidad.

 

Estudios:

1)      PET ( tomografía por emisión de positrones)

2)      Talio 201

3)      Tecnecio 99. Aventaja al Talio por semivida más corta con lo que se puede tener mayor intensidad de energía al tener menor tiempo de exposición. Otra característica es que el Talio no presenta fenómeno de redistribución.

Indicaciones.

Pacientes con disfunción sistólica en VI y zonas extensas con hipocinesia, acinesia, disquinesia, que mantienen arterias coronarias aptas para poder ser revascularizadas

Estudio con marcadores de inervación.

Se utiliza para tal fin un fármaco análogo a la Guanetidina, bloqueador de la liberación de la Noradrenalina. Por esta razón su nivel marca la “actividad neurológica” del corazón. Desde el punto de vista clínico cuentan dos parámetros:

1)      Captación miocárdica ( en relación con la captación gamagráfica del mediastino) aceptando como punto de corte 1.6 como normal.

2)      Lavado miocárdico en donde se compara imágenes precoces considerando como normal un 35.7%.

Indicaciones.

1)      ICC. En este caso se comprueba un aumento adrenérgico con una disminución de receptores afines.

2)      Ángor inestable.

3)      La prevalencia de neuropatías en diabéticos que logra determinar en un 22 a 34%.

Indicaciones.

Actualmente no son muy claras y por lo tanto no hay patrón indicativo al respecto, pero se lo utiliza en pacientes con Icc y disfunción sistólica severa, tributarios de la colocación de un cardiodesfibrilador implantable (ICC con FEVI <30% de origen isquémico)

También se puede indicar a pacientes con IAM con área de desnervación mayor que el área de isquemia, con probabilidad de arritmias ventriculares aumentada.

Bibliografía.

Resumen del trabajo del Dr. Jaume Candell Riera. Universidad Católica Sant Antonio. Murcia. España.