Cardiología Nuclear. Resumen para atención primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Tomografía con emisión de fotones simples.

Spect.

Dos son los compuestos que se pueden utilizar para este fin.

Talio 201

Su comportamiento es similar al K. Por esta razón su ingreso celular lo hace con la Atpasa Na-K. Evidentemente la llegada al miocardiocito depende de la irrigación coronaria.

El estudio se puede estimular con actividad física o con vasodilatadores.

Tecnecio 99.

Se incorpora a nivel celular por su lipofilia con gran afinidad miocárdica, cuya captación se hace por difusión a través de la membrana celular e incorporación mitocondrial, en proporción al riesgo coronario.

Su indicación es en pacientes con dicotomía entre la clínica y la prueba de esfuerzo o posterior a la cinecoronariografía para la detección de la lesión funcional o determinación de la lesión con mas compromiso funcional.

Un Spect es normal cuando la captación es homogénea. Los defectos de perfusión tienen distintos grados.

Normal	Grado 0.
Hipocaptación ligera	Grado 1.
Hipocaptación moderada	Grado 2
Hipocaptación severa.	Grado 3
Ausencia de captación	Grado 4

 

La reversibilidad de la alteración de la captación puede ser: a) total, b) parcial, c) nula.

Eficacia diagnóstica.

Sensibilidad 82 – 83%.

Especificidad 75 – 100%.

Criterios de severidad de Spect de perfusión miocárdica.

1)      Extensión de isquemia.

2)      Intensidad de isquemia.

3)      Isquemia en territorio de la DA.

4)      Captación pulmonar anómala.

5)      Dilatación isquémica del VI.

6)      Alteraciones de la función ventricular post esfuerzo en la Goted Spect.

7)      Isquemia de reposo.

Los defectos superiores al 40% del perímetro ventricular, mas si son de la DA, son indicativos de enfermedad multivasos, al igual que los defectos post estrés o disfunción ventricular post estrés.

Indicaciones

1)      Síndrome coronario agudo ( SCA ).

A)     Valoración de riesgo en pacientes con SCA y ECG + marcadores de daño miocárdico no diagnósticos.

B)      Spect de esfuerzo. Pacientes con dolor torácico y ECG no diagnóstico y marcadores de daño miocárdico negativos y Spect de reposo normal.

C)      Spect de estrés para pacientes con probabilidad pre test intermedio y con supra desnivel de st en ecg y marcadores de daño miocárdico negativo.

2)      Pronóstico y valoración del tratamiento después de IAMCEST

a)      Spect de reposo para valoración de función ventricular.

b)      Spect de estrés después de tratamiento con fibrinolíticos sin cateterismo.

c)       Spect de reposo o estrés para valoración del tamaño del infarto y miocardio viable residual.

3)      Valoración de SCA con elevación del ST.

Spect estrés.

a)      Valoración de severidad y extensión en pacientes con ángor estable.

b)      Para localizar la isquemia inducible.

c)       Para valoración de estenosis coronaria de significación angiográfica dudosa.

d)      Spect de reposo para valoración de función de VI.

e)      Spect de reposo para valorar severidad en pacientes con síntomas sospechosos con cambios de ECG no diagnóstico.

f)       Cuando no se plantea la realización de un cateterismo y se necesita diagnóstico de aproximación.

4)      Diagnóstico o sospecha de isquemia crónica.

En general se encuentra indicada en pacientes con valoración pretest de grado intermedio y ecg anormal, dudoso o anormal de base y prueba de esfuerzo dudosa. En caso de BCRI O marcapaso definitivo se aconseja Spect con Dipiridamol o Adenosina .

5)      Icc.

Permite este estudio valorar. 1) función ventricular. 2) Grado de remodelación. 3) componente de isquemia. 6) viabilidad miocárdica.

Estudio de la función ventricular.

Existen 3 formas de realizarlo.

a)      Estudio de primer pasó.

Se realiza con Tecnecio 99. Se puede calcular la FE según la siguiente fórmula.

(Actividad diastólica – fondo) – (Actividad sistólica – fondo) / (Actividad diastólica – fondo)

También se puede calcular los cortocircuitos de izquierda a derecha, según la siguiente relación.

Perfusión pulmonar (qP) / Perfusión sistémica ( qS)

b)      Ventriculografía isotópica de equilibrio.

El isótopo utilizado es el Tecnecio 99. Es la FEVI el mejor marcador de la función ventricular sistólica siendo su valor de base 55% en el VI. En el caso de VD su límite inferior es del 40%. Su precisión hace a esta técnica apta para el seguimiento no invasivo de la función ventricular.

c)       GATED spect de perfusión miocárdica.

Permite medir: 1) movimiento miocárdico. 2) Aumento de la actividad/ pixel durante la sístole. c) Cambios volumétricos sistólicos, diastólicos y FEVI.

Aplicaciones clínicas de la Ventriculografía isotópica.

Cardiopatía isquémica	Estratificación del riesgo post infarto según FE y volúmenes ventriculares Valoración de la contractilidad regional: áreas de hipocinesia, acinesia, discinesia y detección de infartos de ventrículo derecho Control evolutivo de la función ventricular en la cardiopatía isquémica crónica ( respuesta al tratamiento farmacológico o intervencionista.
Valvulopatías	Control evolutivo de la función y volúmenes ventriculares.
Trastornos de la conducción	Valoración de la función ventricular y descripción de la secuencia de contracción miocárdica en marcapasos y resincronización.
Miocardiopatías	Valoración de la evolución de la función ventricular en cualquier tipo de miocardiopatía. Control de la función ventricular según la dosificación de quimioterápicos cardiotóxicos.

 

Detección del daño miocárdico activo.

Para esta función los radiomarcadores utilizados son el Tecnecio 99 y el Indio 111. La sensibilidad entre las entre las 14 y las 72 hs desde el inicio del dolor es del 90 al 96%, para el IAM Q y levemente más bajas para el no Q.

Indicaciones.

1)      Pacientes con asistencia de más de 48 hs cuando los marcadores y el ecg no son diagnósticos.

2)      En los IAM no Q de pequeño tamaño donde el ecocardiograma no es diagnóstico.

3)      ECG no efectivo para diagnóstico ( BCRI, WPW, MCPD ).

4)      IAM en el postoperatorio que inhabilita los marcadores enzimáticos.

5)      Localizar la extensión del IAM en VD.

6)      Amiloidosis y miocarditis de otras etiologías.

Valoración de la viabilidad miocárdica.

Aquí la cuestión esencial es la detección de tejido miocárdico con sufrimiento isquémico pero sin lesión permanente, porque si se revierte la causa de dicha isquemia se puede recuperar su capacidad contráctil y además estos pacientes cuentan con una reducción de la morbi- mortalidad respecto a los pacientes que por no ser solucionada extienden la extensión del tejido necrótico.

Aquí se imponen dos conceptos.

Miocardio aturdido	Se produce una depresión de la contractilidad por isquemia transitoria. Su recuperación puede durar días o meses.
Miocardio hibernado.	Hace referencia a la isquemia grave y crónica que lleva al tejido miocárdico a una supervivencia metabólica generalmente con modificación de sustratos energéticos, cambiando el uso de aminoácidos por metabolismo anaeróbico, y anulación de la contractilidad.

 

Estudios:

1)      PET ( tomografía por emisión de positrones)

2)      Talio 201

3)      Tecnecio 99. Aventaja al Talio por semivida más corta con lo que se puede tener mayor intensidad de energía al tener menor tiempo de exposición. Otra característica es que el Talio no presenta fenómeno de redistribución.

Indicaciones.

Pacientes con disfunción sistólica en VI y zonas extensas con hipocinesia, acinesia, disquinesia, que mantienen arterias coronarias aptas para poder ser revascularizadas

Estudio con marcadores de inervación.

Se utiliza para tal fin un fármaco análogo a la Guanetidina, bloqueador de la liberación de la Noradrenalina. Por esta razón su nivel marca la “actividad neurológica” del corazón. Desde el punto de vista clínico cuentan dos parámetros:

1)      Captación miocárdica ( en relación con la captación gamagráfica del mediastino) aceptando como punto de corte 1.6 como normal.

2)      Lavado miocárdico en donde se compara imágenes precoces considerando como normal un 35.7%.

Indicaciones.

1)      ICC. En este caso se comprueba un aumento adrenérgico con una disminución de receptores afines.

2)      Ángor inestable.

3)      La prevalencia de neuropatías en diabéticos que logra determinar en un 22 a 34%.

Indicaciones.

Actualmente no son muy claras y por lo tanto no hay patrón indicativo al respecto, pero se lo utiliza en pacientes con Icc y disfunción sistólica severa, tributarios de la colocación de un cardiodesfibrilador implantable (ICC con FEVI <30% de origen isquémico)

También se puede indicar a pacientes con IAM con área de desnervación mayor que el área de isquemia, con probabilidad de arritmias ventriculares aumentada.

Bibliografía.

Resumen del trabajo del Dr. Jaume Candell Riera. Universidad Católica Sant Antonio. Murcia. España.