Angina Estable

Eduardo Mill Ferreyra.

Angina estable en Atención primaria.

Definición: es un síndrome clínico producido por isquemia miocárdica, con malestar en el pecho, mandíbulas, hombros, espalda o brazos, que aparece con el ejercicio o el estrés y remite con reposo o con la administración de nitroglicerina.

Clasificación clínica del dolor torácico.

Angina típica. ( confirmada )	Cumple las tres características: 1) opresión retroesternal. 2) provocada por el ejercicio o el estrés. 3) se alivia con el reposo o la nitroglicerina.
Angina atípica. ( probable )	Cumple dos de las tres características anteriores
Dolor torácico no cardíaco.	Cumple una o ninguna características.

Clasificación clínica del dolor torácico.

Clase I	La actividad física ordinaria, como caminar o subir escaleras, no causa angina. La angina sólo aparece con la actividad extrema o un ejercicio rápido y prolongado.
Clase II	Ligera limitación para la actividad ordinaria. La angina aparece caminando o subiendo escaleras rápidamente o tras las comidas, con frío, viento, estrés o solo en las primeras horas tras despertar.
Clase III	Marcada limitación para la actividad ordinaria. La angina aparece caminando una o dos manzanas o subiendo un piso de escaleras en condiciones normales y a paso normal
Clase IV	Imposibilidad de realizar ninguna actividad sin dolor torácico. Los síntomas puede aparecer en reposo.

Recomendaciones para el estudio de pacientes afectos de esta entidad clínica.

	Diagnóstico	Pronóstico.
Exploración clínica. ( anamnesis, examen físico )
Laboratorio.
Hemograma, creatinina, glucemia basal, lípidos. Proteína C reactiva, homocisteína, Lp (a), Apo A, Apo B	IC II b B	IB II b B
ECG
Evaluación inicial Durante episodio de angina. De rutina en visitas sucesivas. Holter en sospecha de arritmia. Holter en sospecha de angina vasoespástica	IC IB II b B IB II a C	I B II b C
Radiología de Torax.
Sospecha de ICC o auscultación anormal pulmonar Sospecha de enfermedad pulmonar	I B I B	I B
Ecocardiograma.
Sospecha de ICC, auscultación anormal, ecg anormal, ondas q Bloqueo de rama, alteraciones marcadas en st Infarto previo. HTA o DBT	I B I C	I B I B I B/C.
Prueba de esfuerzo con ECG
En la primera evaluación ( si puede hacerse esfuerzo y ecg evaluable ). En pacientes con enfermedad coronaria conocida y síntomas progresivos. Repetición rutinaria sin síntomas controlados.	I C	I B I B II b C.
Técnica de imagen con ejercicio.
En evaluación inicial en pacientes con ECG no evaluable. En test de ejercicio no concluyente. En angina post revascularización. En valoraciones funcional de lesiones intermedias en la coronariografía.	I B I B II a B II a C	I B I B II a B
Técnica de imagen con sobrecarga farmacológica.
Pacientes que no pueden hacer ejercicio Pacientes con test de ejercicio no concluyente por baja capacidad de ejercicio. Para evaluación de viabilidad miocárdica.	I C I B II a B	I B I B.
Coronariografía no invasiva por TAC
Pacientes con baja probabilidad de enfermedad y tests de esfuerzo no concluyente.	II b C.

En este cuadro se desarrolla, los procedimientos diagnósticos específicos, los cuales pueden ser realizados en atención primaria y otros en consulta cardiológica, junto con el grado de evidencia disponible tanto en diagnóstico como de pronóstico.

Probabilidad previa de enfermedad coronaria en pacientes con diferentes riesgo según el tipo de dolor, edad, sexo según la DUKE DATABASE.

	Dolor torácico no anginoso		Angina atípica		Angina típica.
Edad en años	Hombre	Mujer	Hombre	Mujer	Hombre	Mujer.
35	3 a 35	1 a 19	8 a 59	2 a 39	30 a 88	10 a 78
45	9 a 47	2 a 22	21 a 70	5 a 43	51 a 92	20 a 79
55	23 a 59	4 a 24	45 a 79	10 a 47	80 a 95	38 a 82
65	49 a 69	9 a 29	71 a 86	20 a 51	93 a 98	56 a 84

Resumen del rendimiento diagnóstico de los diferentes estudios utilizados en la evaluación de pacientes con angina estable.

Estudio	Sensibilidad. %	Especificidad. %
Test de ejercicio de ECG	68	77
Ecocardiograma con ejercicio	80 a 85	84 a 86
Perfusión miocárdica con ejercicio	85 a 90	70 a 75
Ecocardiograma con dobutamina	40 a 100	62 a 100
Ecocardiograma con vasodilatadores	56 a 92	87 a 100
Perfusión Miocárdica con vasodilatadores	83 a 94	64 a 90

Estratificación no invasiva del riesgo.

Considero a no ser de carácter invasivo de importancia para su aplicación en atención primaria, ya que de esta forma podemos detectar los pacientes que requerirán un mayor control por nuestra parte.

Alto riesgo ( mortalidad anual superior al 3%)	Disfunción ventricular izquierda sevara ( FE <35%) Puntuación de alto riesgo según la escala de Duke ( -11 puntos o menos ) Disfunción ventricular izquierda severa con ejercicio ( FE < 35% ) Amplio defecto de perfusión en un prueba de esfuerzo en especial si es anterior. Múltiples defectos de perfusión de moderada extensión. Defectos de perfusión de moderada, con dilatación ventricular y captación pulmonar con Tl 201. Anormalidad de la concentración en dos o más segmentos en el ecocardiograma a baja dosis de dobutamina o a baja frecuencia cardíaca. Ecocardiograma de sobrecarga con evidencia de isquemia extensa.
Riesgo intermedio ( mortalidad anual entre el 1 y 3 % )	Disfunción ventricular izquierdo ligero o moderada en reposo ( FE entre 35 y 49% ) Puntuación de riesgo intermedio según la escala de Duke ( entre -11 y + 5 puntos ) Defectos de perfusión moderada en la prueba de esfuerzo, sin dilatación ventricular ni captación pulmonar con Tl 201. Alteraciones de la contractilidad de menos de dos segmentos a altas dosis de dobutamina en la ecocardiografía de esfuerzo o farmacológica.
Riesgo bajo ( Mortalidad anual inferior al 1 % )	Puntuación de bajo riesgo según la escala de Duke ( + 5 puntos ). Perfusión normal o muy discretamente reducida en la prueba de esfuerzo. Ausencia de alteraciones de la contractilidad segmentaria en la ecocardiografía de esfuerzo o con dobutamina.

Manejo de los factores de riesgo en prevención secundaria de la enfermedad coronaria.

Factor de riesgo	Objetivo terapéutico	Actitud terapéutica.
Tabaquismo	Abstinencia	Programas conductuales específicos, fármacos
Obesidad, sobrepeso	IMC 20 a 25 Kg/m2	Dieta, actividad física adaptada.
Sedentarismo	Ejercicio cotidiano	Actividad física adaptada.
DBT	HbA 1C < 7%	Dieta, actividad física adaptada, tratamiento.
HTA	< 130/85	<140/90 dieta y actividad física adaptada. Asociar fármacos si hay lesión de órganos diana, diabetes, insuficiencia renal o vasculopatía asociada.
	< 130/80 en diabéticos o enfermedad renal establecida	>140/90 dieta, actividad física adaptada y fármacos desde el principio.
LDL c	< 100 mg/dl. ( < 70 mg/ dl en diabéticos o alto riesgo cardiovascular )	Dieta, fármacos, ( estatinas / ezetimibe )
Hdl c	> 35 mg/ dl	Dieta, actividad física adaptada, fármacos ( estatinas, acido nicotínicos )
Triglicéridos	<150 mg/ dl	Dieta ( acidos grasos poliinsaturados n 3 ), actividad física adaptada, consumo moderado de alcohol, fármacos como fibratos.

Bibliografía.

Angina Estable.

Alfredo Bardají Ruiz.

Sociedad Española de Cardiologia y Universidad católica San Antonio

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Angina estable.

Tratamiento recomendado para atención primaria.

Como se verá las recomendaciones tiene dos objetivos diferentes y son reproducidas de la Task force on the management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology del 2006

Recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico para mejorar el pronóstico con angina estable.

Clase I	Nivel de evidencia.
AAS 75 mg / día a todos los pacientes sin contraindicación específica. ( Hemorragia digestiva activa, alergia o intolerancia ) Tratamiento con Estatinas a todos los pacientes con enfermedad coronaria Tratamiento con IECA a todos los pacientes en los que está indicado ( Hta, Icc, Infarto previo, DBT ) Tratamiento con Betabloqueantes orales en pacientes con infarto de miocardico previo o Icc.	A A A A
Clase II a.
Tratamiento con IECA a todos los pacientes con angina y enfermedad coronaria confirmada. Clopidogrel como agente antiplaquetario alternativo en pacientes con angina estable que no puede tomar AAS. ( alergia ) Tratamiento con estatina a altas dosis en pacientes con alto riesgo ( mortalidad cardiovascular anual > 2 % con enfermedad coronaria confirmada	B B B
Clase II b.
Tratamiento con fibratos en pacientes con bajos niveles de HDL c y altos de triglicéridos con diabetes o síndrome metabólico. Tratamiento con fibratos o ácido nicotínicos asociados a estatinas en pacientes de alto riesgo. ( mortalidad cardiovascular anual > 2%) con bajos niveles de HDL c y altos valores de Triglicéridos.	B C

Recomendaciones acerca del tratamiento farmacológico en pacientes con angina estable para mejorar los síntomas y / o reducir la isquemia.

Clase I	Nivel de evidencia.
Nitroglicerina de acción rápida para el alivio de los síntomas agudos, con consejos apropiados sobre su empleo y dosis Probar los efectos de un betabloqueantes selectivos B 1 a dosis crecientes hasta alcanzar la máxima. Considerar protección contra isquemia las 24 hs. Ante intolerancia o ineficacia de los betabloqueantes, probar monoterapia con: 1) Calcioantagonista. 2) Nitratos de acción prolongada 3) Nicorandil Si los efectos de la monoterapia con betabloqueantes son insuficientes, añadir un calcioantagonísta dihidropiridínico.	B A A C C B
Clase II a.
En caso de intolerancia a los betabloqueantes, probar un inhibidor del nódulo sinusal como Ivabradina Si la monoterapia con calcioantagonísta o la terapia combinada ( calcioantagonista y betabloqueante ) no es eficaz, sustituir el calcioantagonista por un nitrato de acción prolongada o por Nicorandil. Evitar la tolerancia a los nitratos.	B C
Clase II b.
Se podrán utilizar agentes metabólicos, si están disponibles, como terapia añadida o como terapia de sustitución en caso de intolerancia al tratamiento convencional	B

Bibliografía.

Angina Estable.

Alfredo Bardají Ruiz.

Sociedad Española de Cardiologia y Universidad católica San Antonio