sábado, 11 de junio de 2016

REVISIÓN TEÓRICA DE LA RELACIÓN ENTRE OBESIDAD Y SOBREPESO CON EL RIESGO CARDIOVASCULAR.

Marco teórico

Es evidente que la asociación de la vida moderna con la obesidad es directa, en el mundo actual, en algunos sectores de la sociedad, los pacientes cuentan con un acceso a las calorías de los alimentos más fácil, y con la complicación, que por los avances técnicos, la población en general y de todas las edades cada vez tienen menos necesidad de gasto calórico y esto hace que la ecuación sea favorable a la acumulación de masa grasa con el resultado de un aumento a nivel de población de la obesidad y sobrepeso.

Epidemiología.

El informe de la Sociedad Española para el estudio de la obesidad (SEEDO) demostró en el año 2000 que la obesidad afectaba al 14,5% de la población general española y su repartición por sexo demostró un aumento en las mujeres (17,7%) con respecto a los varones (13,37%).
La relación con respecto a la edad es directamente proporcional, siendo el 59% en los menores de 40 años, los que tienen un IMC menor de 25 kg/m2, pero en los mayores de 51 años solo permanecen en un 20%. La relación de estas entidades con la enfermedad coronaria está demostrada ampliamente. El impacto como factor de riesgo cardiovascular es mayor mientras más joven es el paciente afectado. Según el estudio Interheart, la motivación de la realización del mismo, fue la “epidemia” que los países en desarrollo están sufriendo en el momento del mismo y que pronostican su aumento en las próximas décadas (3)
En el Estudio MESYAS fueron más afectados los trabajadores manuales y probablemente esto relacionado con el aumento de triglicéridos. (4)
El aumento de la incidencia de sobrepeso y obesidad, en países occidentales y su relación con enfermedades cardiovasculares ha hecho que adquieran el rango de principal problema sanitario de carácter epidémico (5)
Más del 90% de las personas con diabetes mellitus tipo II es obesa (11)
El compromiso a nivel mundial es hoy indiscutible como lo demuestra la evidencia manifestado por la Encuesta Nacional de salud realizada en Chile en el año 2003, que mostró que alrededor del 19% de los hombres y el 25 % de las mujeres presentaban obesidad, aumentando con la edad hasta alrededor de los 60 años. El promedio de la circunferencia de cintura para esta población es de 90,7 cm en hombres y 86,2 cm para la mujeres (12)
En cuanto a la cardiopatía isquémica la relación más directa con la obesidad se da en latino América en donde junto a la enfermedad cerebro-vascular se ha favorecido sobre todo, por esta y por el sedentarismo y el tabaquismo.(19)
En cuanto al riesgo cardiovascular la relación de su aumento con obesidad y sobrepeso se recogen en las guías de hipertensión de la ESH y SEC de 2013 donde se describe como de riesgo aumentado a sujetos sedentarios o con obesidad central; el aumento relativo del riesgo asociado al sobrepeso es mayor en personas jóvenes que en personas de más edad. (20). En la tabla 4 del mismo trabajo se define a estos como obesidad al IMC >30 y a la obesidad abdominal ( en caucásicos, perímetro abdominal: varones =o> 102 cm y mujeres =o> 88cm).
En cuanto al diagnóstico en este mismo trabajo se relaciona a la obesidad como también al sobrepeso junto con otros factores de riesgo como factor implicado con la hipertensión de “bata blanca” como también a la hipertensión enmascarada, siendo esta la que no se detecta con mediciones en la consulta por ser manifestada fuera de la misma.(20).
En cuanto al diagnóstico de hipertensión secundaria, el mismo en un paciente hipertenso obeso, se deben tomar en cuenta la posibilidad de este diagnóstico, debiendo buscar el mismo en cada caso.
La prevalencia de obesidad obtenida en el estudio del Institute of European Food Studies (IEFS) varía según su distribución geográfica. El Reino Unido muestra la mayor prevalencia de Obesidad (12%), seguido de España (11%), siendo la menor en Italia, Francia y Suecia (7%). Considerando juntos obesidad y sobrepeso, la mayor prevalencia combinada de ambos se observó en España, Alemania y Grecia. (34)
En España, la prevalencia en población de 25 a 60 años se sitúa en el 39.2% de sobrepeso y en el 15.5% de obesidad según el Estudio DORICA, es decir que un 54.7% de la población adulta tiene un problema de exceso de peso. En niños y jóvenes de 2 a 24 años, el sobrepeso afecta al 26.3% y la obesidad al 13.9% según el estudio enKid. (35)
De todos los factores de riesgo cardiovascular, en un estudio de 2007 se establece que el sobrepeso en ambos sexos y el tabaquismo en varones se perfilan como los factores de riesgo cardiovascular a los que cabe atribuir un mayor impacto en la población de la enfermedad coronaria. La actual tendencia creciente otorga además una importancia adicional al sobrepeso. (37).
Es por esta razón que la importancia de la detección de esta condición nutricional se hace muy importante en atención primaria para de esta forma poder generar recursos en su reversión. *******
En el próximo cuadro que establece la relación entre situaciones de sobrepeso, obesidad y enfermedades de riesgo cardiovascular suma importancia al concepto anterior.

Clasificación de sobrepeso y obesidad en relación de riesgo de comorbilidad (35)



 IMC Riesgo de DM tipo II, Hta y enfermedad cardiovascular en relación a la cintura abdominal




<102/88cm >102/88cm
Normal 18.5-24.9

Aumentado
Sobrepeso grado I
Sobrepeso grado II
25-26.9
27-29.9		 AUMENTADO ALTO
Obesidad tipo I 30-34.9 ALTO MUY ALTO
Obesidad tipo II 35-39.9 MUY ALTO
Obesidad tipo III >40 EXTREMADAMENTE ALTO.


Patogenia.

La obesidad y el sobrepeso en última instancia es la acumulación de tejido graso, el cual no es solo un tejido de depósito energéticos, como hasta solo unos años se lo consideraba, sino que es capaz de la producción de un conjunto de sustancias conocidas como ADIPOQUINAS, las cuales tiene acción en diferentes tejidos, lo que lleva implícita la asociación de la obesidad con otros factores de riesgo cardiovascular como son la hipertensión arterial, la diabetes, y el HDL bajo. Por otro lado el mencionado tejido graso provoca la resistencia insulínica periférica.
El aumento en la acumulación de macrófagos que tienen lugar en el tejido adiposo de los obesos se ha reconocido recientemente como uno de los procesos esenciales de la inflamación metabólica y la resistencia insulínica. (11)
En este sentido, parece ser que las alteraciones de los macrófagos proporcionan un enlace celular entre la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovascular, aumentando la resistencia insulínica y contribuyendo al desarrollo de estrías grasas y daño vascular. (11)

Las adiponectinas más estudiadas son las siguientes.

Adiponectina Su aumento se relaciona con protección vascular por la vía del Óxido Nítrico (NO).
Su disminución se relaciona con el desarrollo de hipertensión arterial, Calcificación vascular e inestabilidad de placa. (1) Está formada por 244 aminoácidos con un peso molecular de 30kDa. Su relación es inversa con el IMC y la resistencia insulínica, los hombres tienen concentraciones más bajas que las mujeres, sus funciones más destacadas son la oxidación de ácidos grasos, reducción de triglicéridos plasmáticos y el aumento del metabolismo de la glucosa, además reduce la expresión de moléculas de adhesión en células endotelio, la transformación de macrófagos en células espumosas y la proliferación de células de tejido muscular liso, lo que redunda en prevención de la aterosclerosis.(10)
Leptina Es una de las primeras descriptas y es un marcador de exceso de tejido adiposo. Es directamente proporcional con el PERÍMETRO ABDOMINAL. (1) (*1) Es una hormona peptídica de 146 aminoácidos con peso molecular 16kDa. Es más abundante en el hombre que en la mujer es su concentración más alta en la mañana que en la tarde y su concentración es proporcional a la masa grasa, más a la subcutánea que a la visceral. Su acción es la de inhibir el apetito, también aumentan la sensibilidad a la insulina e incrementa el gasto energético. Sus relaciones hormonales son variadas siendo las hormonas tiroideas activas a nivel del adipocito con disminución de los niveles de leptina. Niveles altos de leptina actúan sobre la corteza suprarrenal con disminución de la liberación de glucocorticoides que a su vez, actúan sobre la TRH y estas establecen un incremento de producción de T4.(10)
En un reciente estudio publicado en Cell, se demuestra la relación directa de la Leptina con la masa grasa y como efector de la HTA a través de la activación del sistema adrenérgico (19)
Resistina. Está relacionada con los procesos inflamatorios y la disfunción endotelial (1). Proviene de las células mono nucleares presentes en tejido adiposo, es un polipéptido de 114 aminoácidos. Sus concentraciones caen con el ayuno prolongado y se elevan con la ingesta alimentaria, se la relaciona directamente con los niveles de resistencia insulínica, lo que hace altas sus concentraciones en obesos y diabéticos tipo 2. (10). Esta asociación inflamatoria hace que la resistina juegue un papel importante con la aterosclerosis coronaria.(21),(22)
TNF ALFA Se la relaciona con estados pro inflamatorio y la resistencia insulínica periférica. (1)Es una glicoproteína sérica producida por macrófagos activados y leucocitos mononucleares, por lo que se la puede considerar como mediador pro inflamatorio. En la actualidad también se la relaciona con el desarrollo de resistencia insulínica, obesidad y DM2. En el hepatocito estimula la secreción de IL 6 y otros reactantes de fase aguda como la Proteína C Reactiva (PCR), el inhibidor I del activador de plasminógeno (PAI 1) y fibrinógeno.(10)
Interleuquinas 1 - 6 Semejante al anterior. (1) Glicoproteina de bajo peso molecular 22 kDa segregada por macrófagos, linfocitos T, células endoteliales, fibroblastos y también adipocitos, que son responsables del 30% de la proteína circulante. Su relación es directa con los niveles de IMC, siendo su relación con el síndrome metabólico a través de la producción de moléculas de VLDL y la síntesis de reactantes de fase aguda(10) (*2)
De esta forma las adipoquinas son un medio común que pueden unir la obesidad y los factores de riesgo cardiovascular.
La obesidad se relaciona en forma directamente proporciona con la hipertensión arterial por la resistencia insulínica. Esta se la puede definir como la disminución de la capacidad de la insulina para ejercer sus acciones a nivel de los órganos diana como son el hígado, el músculo esquelético y el tejido adiposo. Esto se asocia con una elevación de la glucemia y una hiperinsulinemia secundaria.
El estudio de Reaven demuestra como marcadores fiables resistencia insulínica a una hipertrigliceridemia >150mg/dl y al cociente entre triglicéridos /HDL mayor de 3.
Otro tema importante es la posible asociación de genética y obesidad, relación estudiada en un estudio, que estableció que los marcadores genéticos asociados a IMC en la edad adulta se asocian a un aumento más rápido y mayor del peso y de la talla en las primeras semanas de vida, pudiendo constituir el inicio de una vía de desarrollo de obesidad en la edad adulta.(8) Su aplicabilidad clínica considerando las posibles diferencias ambientales y genéticas entre poblaciones diversas, resulta arriesgado estimar la utilidad en nuestra práctica clínica de la información aportada en este estudio.(8)

Representación esquemática de la acción de Leptina, recogida en Cell (41)


Síndrome Metabólico.

En definitiva estas modificaciones patológicas llevan en su conjunto al llamado Síndrome Metabólico, Sus datos de desarrollo se remontan a 1947 donde Vague, en un trabajo sobre diferenciación sexual, relacionaba la distribución de grasa corporal en el desarrollo de algunas anormalidades metabólicas. En 1988 Reaven denominó Síndrome X a un grupo de alteraciones en las que se acompañaban junto a la hipertensión arterial, anormalidades bioquímicas como la resistencia insulínica, hiperinsulinemia, hiperglucemia, incremento de concentraciones de triglicéridos y descenso de la fracción de colesterol de alta densidad (HDL) (10), hoy definido por la OMS como:
Constatar de resistencia insulínica, junto al menos de dos de los siguientes conceptos:
  1. Obesidad: IMC >30 kg/ m2 o Índice cintura cadera >0,9 en varones o > 0,85 en mujeres.
  2. Dislipemia.
  3. Presión arterial >130/85mmhg
  4. Micro albuminuria.

La prevalencia depende de la definición que se escoja pero en general podemos decir que a nivel global el 22,8% de los varones y el 22,6% de las mujeres lo padecen. (10)
El hecho de que en un paciente se detecte resistencia a la insulina, no debe considerarse como una enfermedad, sino como una anormalidad fisiológica, que asociada a determinadas situaciones que pueden concatenarse, y acabarán siendo encuadradas en alguna de las definiciones del síndrome metabólico. (10)
El Sobrepeso y la obesidad han ido ganando interés por su vinculación con la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular, y más especialmente con la diabetes mellitus, la HTA y el Síndrome Metabólico. La obesidad potencia la aparición de la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular y es un factor de riesgo independiente de las complicaciones cardiovasculares. (24).
Un estudio multicéntricos con seguimiento de la cohorte de Framinghan determinó que el sobrepeso y la obesidad en la edad adulta reducen la esperanza de vida de manera importante, tanto en hombres como en mujeres, en fumadores y no fumadores. (26).
La pre hipertensión se asocia con una mayor prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular y una peor función renal, pero el análisis multivariable demuestra que únicamente los marcadores clínicos de resistencia insulínica (glucemia basal alterada, diabetes mellitus, cociente de triglicéridos /HDL y obesidad) se asocian con la presencia de pre hipertensión. (24).
Los indicadores antropomórficos de obesidad central o abdominal son el índice de masa corporal, el perímetro abdominal y el índice de cintura cadera. Los cuales son los más relacionados con los factores de riesgo cardiovascular. (10) (*3)
El uso del IMC en lugar del perímetro abdominal como parámetro de síndrome metabólico ya es validado ampliamente en grandes cohortes. (4).
El síndrome metabólico es más frecuentes en pacientes con mayor edad, sexo masculino, glucemia aumentada en ayunas, aumentos en IMC, presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), presión del pulso, colesterol total, triglicéridos, y colesterol no HDL y valores bajos de HDL.(4)
El número de componentes diagnósticos del síndrome metabólico que se relacionan estrechamente con los valores de PROTEINA C REACTIVA. (*5)
La concentración elevada de segmentos aminoterminal de propéptidos natriuréticos cerebral (NT- pro BNP) circulante también es un fuerte predictor del exceso de mortalidad cardiovascular y total, independientemente de la albuminuria y de los factores de riesgo convencionales. (11).
El índice tobillo brazo, el grosor intimo medial carotideo y la detección de placas en carótida, la rigidez arterial cuantificada por la velocidad de la onda de pulso y la neuropatía autonómica cardíaca determinada a partir de pruebas estándares de reflejos pueden considerarse marcadores cardiovasculares útiles capaces de añadir valor predictivo a los cálculos de riesgo habituales.(11) (*6)

Distribución del tejido adiposo.

La distribución del tejido adiposo es de gran importancia ya que la acumulación abdominal se asocia con mayor probabilidad de enfermedad cardiovascular. Las técnicas de medición más utilizadas son el cálculo del índice de masa corporal, el perímetro abdominal y el índice cintura cadera. La relación entre la acumulación abdominal y su relación con enfermedad cardiovascular está determinada por ser este tejido graso el que tiene mayor actividad endocrina y por tanto esta es la más relacionada con la resistencia a la insulina a nivel periférico, modificación del perfil lipídico, e hipertensión arterial.
Por esta razón la asociación con el infarto agudo de miocardio quedó reflejada en las conclusiones del Estudio INTERHEART, y a su vez los niveles más altos de obesidad comparan a esta con otros factores de riesgo como el tabaco activo o la hipertensión arterial.
Algunos estudios demostraron que el índice cintura cadera era el más relacionado con los factores de riesgo cardiovasculares, pero otros como el estudio EPIC incluyendo pacientes sanos determinó que la posibilidad diagnóstica de las tres mediciones son de igual importancia.
Aparte de las anteriores asociaciones la obesidad abdominal se relaciona con la hipertrofia ventricular izquierda y otras enfermedades como el Síndrome de apneas del sueño, restricción pulmonar o el sedentarismo. De estos métodos en 2011 se desarrolló en la Universidad de Navarra una fórmula de corrección del IMC en cuanto a la relación entre peso y talla, aclarando el porcentaje de grasa aproximado en cuanto al peso.
Este cuestionamiento del valor de IMC en cuanto a la morbimortalidad cardiovascular es el efecto de la llamada PARADOJA DE LA OBESIDAD y que consiste en que sujetos con reducción de peso con caída de IMC sufrían más eventos cardiovasculares. Un estudio con seguimiento de una cohorte de 1300 sujetos sin enfermedad cardiovascular demostró que la incidencia más alta de complicaciones cardiovasculares acontecía en los sujetos que tenían IMC <25 kg/m2 pero que habían mantenido durante años, valores más elevados de IMC, lo que se puede asociar que en pacientes con obesidad la pérdida de peso, es solo el primer escalón en una escalera de más peldaños y que el que pierda peso no se encuentra fuera del peligro de las enfermedades cardiovasculares hasta un tiempo que no tenemos definido y que se debe a la lentitud en que hace el cambio de las modificaciones endocrinológicas despertadas y mantenidas en el tiempo en que se ha vivido con IMC de valores de sobrepeso u obesidad.
A tal efecto los resultados de otro estudio de 2013 confirmaron que en pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca del registro REDINSCOR tanto para el IMC como para el Perímetro abdominal (PA). Así los pacientes con mayor IMC y PA tienen menos mortalidad total y cardíaca. Sin embargo, en pacientes obesos con IMC cercano a 35, el efecto protector de la obesidad central desaparece. Estos resultados apoyan la recomendación de medir el PA además de calcular el IMC para valorar mejor el riesgo de moralidad total y cardíaca en la ICC. (43)
Un estudio realizado en EEUU en el año 2000 trató de relacionar el bajo peso, peso normal y obesidad con la mortalidad, siendo los dos extremos los asociados a mayor mortalidad, con respecto al peso normal. Es posible que el impacto de la obesidad sobre la mortalidad haya descendido en las últimas décadas, como consecuencia de mejoras en la salud pública y en la asistencia sanitaria. Estos hallazgos son relacionados con la mejora de la esperanza de vida y el descenso de la mortalidad por cardiopatía isquémica en EEUU. (27)
El seguimiento del Registro RICO demostró que la mayor mortalidad se observó en los pacientes con IMC BAJO Y PERÍMETRO ABDOMINAL alto, lo que refuerza el papel importante de la distribución de la grasa corporal.
En los resultados del estudio Interheart hubo un marcado en los índices de obesidad. El índice cintura cadera sobre 0,95 en hombres y 0,9 en mujeres con un 46,8% de los controles de América de controles y un 33% en los otros países intervinientes. (3)
En comparación y siendo un estudio publicado hace 15 años la relación de obesidad fue significativamente mayor en nuestra región respecto a los países asiáticos. (3)
En el estudio de conclusiones del Estudio Interheart se destaca que el mayor riesgo atribuible poblacional se debió a obesidad abdominal, niveles de Apo B/ Apo A1 y tabaquismo (3)
Es por esta razón es que desde atención primaria y en base a esta asociación la detección de obesidad abdominal, podemos tener de forma presuntiva un aumento de las Apolipoproteinas, ya que su accesibilidad a nuestro nivel de atención es muy limitada.
La obesidad abdominal es un indicador de riesgo de infarto agudo de miocardio más adecuado que el IMC. (2)
La valoración de las lipoproteínas más aterogénicas mediante el cálculo del COLESTEROL NO HDL (CT -HDL) ha demostrado tener un alto valor predictivo para la mortalidad cardiovascular incluso superior al COLESTEROL LDL. (4).
Por lo tanto este cálculo de colesterol no HDL es sencillo y útil para enriquecer las mediciones sistemáticas que se realizan a diario en la valoración del riesgo cardiovascular.(4)
En un interesante estudio llevado a cabo en EEUU demostró que excepto para la diabetes, los factores de riesgo cardiovascular se han reducido de forma importante durante los últimos 40 años para todos los grupos de IMC. Aunque los obesos aún tienen niveles de factores de riesgo cardiovascular superiores a los del resto de la población, los niveles de estos factores de riesgo son bastantes menores que en décadas anteriores. (6).

Obesidad e inflamación sistémica. (36)

La inflamación ha emergido como un poderoso factor predictivo y tal vez etiológico, de la enfermedad cardiovascular. La concentración elevada de proteína c reactiva (PCR) se ha asociado a un aumento en el riesgo de infarto de miocardio, enfermedad cerebro vascular, enfermedad arterial periférica y muerte por enfermedad isquémica cardíaca en varones y mujeres aparentemente sanos. La obesidad también ha sido propuesta como estado inflamatorio. (*4) Se ha observado una asociación positiva entre el IMC y la PCR en adultos y niños. Los mecanismos por los que la obesidad conlleva la elevación de la PCR no se han esclarecido totalmente. La interleucina (IL)6 es una citocina que estimula la producción de PCR en el Hígado. La IL6 se produce y se libera al torrente sanguíneo por el tejido adiposo y se ha demostrado una fuerte correlación entre la concentración de PCR en suero y el contenido de IL6 en el tejido adiposo en seres humanos. Es interesante que la liberación de citocinas pro inflamatorias (como la IL6) por el tejido adiposo pueda estar influida por la leptina. Estudios experimentales en ratas indican que la PCR puede inducir aterosclerosis y no solo ser un marcador indirecto de inflamación vascular.
La PCR es un marcador inflamatorio que tienen una evidencia clara de asociación inversa con la actividad física realizada; sin embargo, hay controversia acerca de si es la actividad física, por la misma es lo que disminuye la PCR o es la pérdida de peso que conlleva. (38).

Perímetro abdominal

La medición de la circunferencia abdominal ha sido planteada hace ya varios años como una herramienta fácil y útil de utilizar en la práctica clínica para evaluar el riesgo cardiovascular de los pacientes con sobrepeso y obesidad e implementar medidas terapéuticas o preventivas destinadas a reducir el riesgo (12). El motivo de esta afirmación es que la grasa acumulada en zonas específicas abdominal (epiplón y/o omentos) se relacionan directamente con el incremento del riesgo cardiovascular.
Según las recomendaciones del Instituto nacional de salud de los EEUU, se considera punto de corte para los hombres valores de más de 102 cm y para las mujeres, mayor de 88 cm. Estos son los valores considerados en la definición del Síndrome Metabólico, según la ATPIII-NCEP 2001. (12).
En el año 2005, la Federación Internacional de Diabetes incorporó población no obesa para determinar los puntos de corte del perímetro abdominal y redujo los puntos de corte para definir obesidad abdominal, considerando de mayor riesgo cifras = o > 94 cm para los hombres y = o > a 80 cm para las mujeres, en población de origen europeo (13).
La medición de la circunferencia de cintura debe ser realizada a nivel de la línea media axilar, en el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca, con una cinta plástica no deformable. Se realiza con el paciente en posición de pie, y al final de una espiración forzada (12).
Otros datos importantes es la relación que se establece entre la circunferencia abdominal y el nivel socioeconómico siendo esta inversamente proporcional (12), entiendo que por el mayor consumo de grasas e hidratos de carbono en detrimento de la cantidad de proteínas y fibras. Por otro lado la relación de esta con los valores de tensión sistólica y diastólica es directamente proporcional. (12).
Actualmente el cálculo de riesgo cardiovascular en atención primaria se hace conforme resultados de tablas destinadas a tal fin, que nos brinda una aproximación importante, al incluir no solo el colesterol total sino otros FRCV como la edad, sexo consumo de tabaco y presión arterial, diabetes, historia familiar de enfermedades cardiovasculares y fracciones parciales de colesterol como HDL. Estas fueron desarrolladas con población anglosajona y sobrestiman el riesgo cardiovascular (29), lo que supone una utilización innecesaria de fármacos, principalmente estatinas, a pesar de las dudas del fundamento científico de la prevención primaria cardiovascular con estos fármacos (30) Por tanto estas tablas no son un instrumento diagnóstico, sino una herramienta que permite identifica RIESGO AUMENTADO y facilitar la gradación de la intensidad de las actividades preventivas.(31) Es por tanto que estas tablas deben ser complementadas con otras variables y prácticas antes de la maniobra farmacológica, según mi interpretación.
En sujetos con bajo riesgo cardiovascular la mortalidad a largo plazo es mucho más baja y la longevidad mucho mayor. Un aumento substancial en la proporción de la población con bajo riesgo cardiovascular a lo largo de la vida podría contribuir de forma decisiva al control de la epidemia cardiovascular.(32).
En pacientes con ICC valores de IMC >35, un perímetro abdominal aumentado pasa a ser factor de riesgo, mientras que cuando el perímetro abdominal se aproxima a 120 cm, el IMC pierde su efecto protector. (43).

Contenido de grasa corporal.

A pesar de que la obesidad significa exceso de grasa no lo diagnosticamos en la práctica clínica como su medición, sino mediante la medición del peso corporal y el IMC. En efecto hay unos porcentajes de grasa corporal que son normales siendo sus límites para las mujeres < 30 a 35% y en hombres < 20 a 25%. (36) Los métodos para su cálculo son muy complicados y se necesitan de costosos procedimientos que según mi experiencia no son posibles de contar en atención primaria.
Es por esta razón que es necesaria la utilización de métodos más asequibles como son el cálculo a partir del IMC y poder determinar de esta forma incluso la presencia de obesidad en pacientes con peso normal. Estos hallazgos de aumento de la concentración grasa corporal independiente del peso en un estudio reciente se ha relacionado con mayor probabilidad de sufrir Hta, Dbt, síndrome metabólico, Dislipemia, y enfermedad cardiovascular que aquellos que no cuenten con esta proporción. (36)

Abordaje de la obesidad y el sedentarismo.

Se asume que las intervenciones sobre múltiples factores de riesgo a través de métodos educativos y de orientación son eficaces y efectivas en relación con los costos en reducir la mortalidad y la morbilidad de la cardiopatía isquémica, sin embargo un estudio multicéntrico determinó que las intervenciones que utilizan asesoramiento y educación dirigidas al cambio de conducta, no reducen la mortalidad total o por cardiopatía coronaria o los eventos clínicos en la población general, pero pueden ser eficaces para reducir la mortalidad en las poblaciones hipertensas y diabéticas de alto riesgo. Las disminuciones de los factores de riesgo fueron moderadas, pero las estimaciones agrupadas son de validez dudosa debido a una heterogeneidad marcada no explicada entre los ensayos. Las pruebas sugieren que las intervenciones de promoción de salud tienen utilidad limitada en la población general (28). (*7) Con estos resultados evidentemente que esta política no está relacionada con la prevención, por sus resultados no efectivos y si son como pauta de tratamiento en dos enfermedades y en estadios avanzados, por lo cual debemos en atención primaria buscar otra política para la prevención y para los efectos de tratamiento en estadios iniciales de la enfermedad.
En la actualidad solo se encuentran con aval de evidencia científica es la reducción calórica en la dieta y actividad física.
Un meta análisis proporcionó pruebas consistentes de que en la población adulta, aumentar o disminuir la ingesta de azúcares se asocia con cambios de peso corporal. Aunque existe sesgo de publicación, no parece que estos afecten los resultados (7)
Si bien este fue un estudio en el ámbito pediátrico, tiene recomendaciones generales y aclaran que en los estudios con recomendaciones de disminuir los alimentos dulces y bebidas azucaradas tuvieron poco cumplimiento y no se encontró modificaciones de peso. Sin embargo, respecto a la ingesta de bebidas dulces tras un año de seguimiento, la OR para obtener sobrepeso/obesidad aumentó un 55% en el grupo de mayor ingesta en comparación con el grupo de menor ingesta. (7) Por lo que el razonamiento que se impones es que más importante que dejar de beber bebidas dulces es no incrementar la ingesta de las mismas.
Las implicación clínica en adultos demostró que la reducción de azúcares en adultos se asocia a un descenso de peso de 0,8kg, mientras que el alto consumo de azucares se asoció a un aumento de peso de 0,75kg (7).
En un estudio realizado en el Hospital Pediátrico de Cincinnati de EEUU, no exento de críticas metodológicas, trabajaron en la modificación de la dieta en los pacientes con determinadas características de normalidad y concluyeron que en niños obesos, las dietas con hidratos de carbono modificados fueron tan efectivos como las basadas en raciones controladas, que aunque no lo aclara, se deduce que es el control en la cantidad de calorías. El grupo de dieta baja en colesterol y triglicéridos tuvo menor adherencia, lo que sugiere una mayor dificultad para su cumplimiento (adherencia), especialmente a largo plazo. (9) Esto coinciden con otras observaciones en donde el descenso de peso es posible pero su mantenimiento es mucho más complicado.
Es muy llamativo que la mayor deserción en cuanto a grupo estudiado, fue el de dieta baja en grasas, tanto colesterol y triglicéridos, esto parece complicado a la hora del hábito alimentario.
La dieta es un determinante importante del riesgo de enfermedades crónicas en especial de la cardiopatía. La mejorías dietética recomendadas a los participantes de los grupos de intervención se centraron en gran parte en la reducción de sal y en la ingesta de grasas y un aumento de la intesta de frutas, vegetales y fibra. (14).
Hubo algunas pruebas de mayor efectividad en los participantes a los que se les informó que tenían riesgo de cardiopatía o cáncer. (14). Se observaron mejorías moderadas en los factores de riesgo cardiovascular como presión arterial y niveles de colesterol total y LDL. Evaluados por sexo, las mujeres fueron más eficaces en el descenso de las ingesta de grasas, pero no hubo evidencias de reducción en el colesterol total. (14).
Dos ensayos que realizaron el seguimiento de los participantes hasta diez o 15 años después de finalizar los mismos indicaron que los cambios beneficiosos en los factores de riesgo cardiovascular pueden haber dado lugar a una reducción en la incidencia de cardiopatía, accidente cerebro vascular o ataque cardíaco, aunque se necesitan más pruebas para confirmar estos resultados. (14).
En una amplia revisión se compararon la eficacia de diferentes dietas, siendo unas con bajo índice glucémico (BIG), con una dieta de carga glucémica mayor (Cdieta) en personas con sobrepeso u obesos. Siendo los resultados que los pacientes que recibieron dieta BIG perdieron más peso y tuvieron una mejoría superior del perfil lipídico que los que recibieron otras dietas. El peso corporal, la masa grasa total, el índice de masa corporal, el colesterol total y el colesterol LDL disminuyeron significativamente más en el grupo con la dieta BIG. Por lo tanto la disminución de la carga glucémica de la dieta parece ser un método efectivo para promover la pérdida de peso y mejorar el perfil lipídico y se puede incorporar simplemente en el estilo de vida de las personas. (17). Una cuestión importante será poder determinar si será posible establecer este hábito alimentario a largo plazo.
En un estudio realizado en pacientes de una unidad de obesidad española, el control del sobrepeso mediante una estrategia dietética consiguió el control de la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular, proporcional al descenso de peso. (24)
En un metanálisis indica que el ejercicio mejora significativamente el control glucémico y reduce el tejido adiposo visceral y los triglicéridos en plasma, pero no el colesterol en plasma, en las personas con diabetes mellitus tipo 2, incluso sin pérdida de peso. (18)
En otro estudio multicéntricos se analizaron 22 estudios, 10 a largo plazo, y 12 a corto plazo, respecto de la mejores formas de accionar sobre la obesidad y sobrepeso, los que se centraron en la combinación de aspectos dietéticos y actividad física no mejoraron significativamente el IMC, pero algunos estudios que se centraron en el enfoque dietético o en la actividad física mostraron un efecto pequeño pero positivo sobre el IMC. (25)
Las intervenciones consistentes en detectar en la comunidad a personas con factores de riesgo cardiovascular para incorporarlas en un programa intensivo de modificación de los hábitos de vida parecen efectivas para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular, al menos durante un período de dos años. Para alcanzar niveles favorables de costo efectividad el programa debe mantenerse, durante un tiempo mínimo de 10 años. (33).
En un reciente estudio, se evidenció que en la Comunidad de Madrid, el 76.3% los adultos no realizan actividad física en el tiempo libre o lo que hacen no es suficiente para alcanzar las recomendaciones mínimas de cara a obtener beneficios para la salud. (*8). A propósito de las recomendaciones publicadas en 2007 por la Américan Heart Associatión (AHA), y que establece realizar al menos 30 minutos de ejercicio aeróbico moderado cinco días a la semana o un mínimo de tres días de ejercicio aeróbico intenso con una duración de al menos 20 minutos cada día, o bien una combinación de ambos tipos de trabajo. (42)

Los 3 fármacos relacionados con el tratamiento de la obesidad son el orlistat, la sibutramina y rimonabant, las cuales demostraron reducciones efectivas de peso y mejorar el perfil de riesgo cardiovascular pero que en la actualidad ninguna de ellas se recomienda para el tratamiento de la obesidad.
Según una revisión reciente las modificaciones de las grasas en los alimentos (mediante el reemplazo de las grasas saturadas, de origen animal, por aceites vegetales y alimentos untuosos in saturados) pueden reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, aunque no está claro si las grasas mono in saturadas o poli in saturadas son más beneficiosas. No hay ningún beneficio claro en la salud a partir de reemplazo de las grasas saturadas con alimentos con reducción de la cantidad total de grasa que se consume. Las enfermedades cardiovasculares incluyen ataques cardíacos, angina de pecho, accidentes cerebro vasculares, muerte cardiovascular súbito y necesidad de cirugía cardíaca. Las modificaciones de la grasa que se consume parecen ofrecer una mejor protección si seguimos esta pauta durante al menos dos años. No está claro si las personas actualmente sanas obtienen un beneficio similar a las que están en mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (por ejemplo pacientes con hipertensión, lípidos séricos elevados o diabetes) y los pacientes que ya presentan cardiopatía, aunque la sugerencia es que todos se beneficiarían hasta cierto punto. (39).
También existe según otro estudio una relación entre el consumo de azúcar y el peso corporal que se deriva de los resultados de los ensayos clínicos. Sin embargo en los estudios de cohortes con una población infantil se muestra que los consejos médicos son inefectivos. (40)
La pérdida de peso también se puede promover mediante fármacos el control de la obesidad, como el orlistat, y en mayor medida como la cirugía bariátrica, que al parecer disminuye en el riesgo cardiovascular de pacientes obesos. (21)
También se han desarrollado técnicas quirúrgicas como son la cirugía bariátrica, restrictivas o el balón intragástrico, siendo la primera, también llamada bypass gástrico parece ser la técnica quirúrgica que aporta mayor beneficios a largo plazo en términos de reducción mantenidas de peso, control de factores de riesgo e incluso en la reducción de tratamientos farmacológicos, para entidades clínicas diferentes, como HTA, DBT, Dislipidemia etc. pero que se relacionan más directa que indirectamente con la obesidad.(1)
El hígado graso no alcohólico (HGNA) es la manifestación hepática del síndrome metabólico, cuyo sello distintivo es la obesidad y la resistencia a la insulina. La acumulación de grasas en el hígado produce inflamación y daño hepático crónico, lo que se conoce como esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Actualmente, la mejor estrategia para tratar el HGNA y la EHNA es la pérdida de peso. Los procedimientos quirúrgicos para tratar la obesidad, cirugía bariátrica, mostraron buenos resultados para reducir la acumulación de grasas e incluso mejorar otras afecciones relacionadas con la obesidad. En la revisión Chchrane intentó evaluar los beneficios y los riesgos de la cirugía bariátrica para la EHNA en pacientes obesos. Sin embargo, debido a que se encontraron ensayos clínicos aleatorios que no cumplieron con los criterios de inclusión del protocolo de la revisión, la misma no pudo tratar lo antes especificado en los objetivos del protocolo (15)
Desde la óptica de la Cardiología también se habla de rehabilitación cardíaca en la prevención secundaria de los enfermos cardíacos, pero que en la esfera de la atención primaria es prioritario la prevención primaria en cuanto a la reversión de las factores de riesgo cardiovascular.

Donde estudiar la obesidad y los factores de riesgo.

Según una amplia revisión, los controles generales de salud no redujeron la morbilidad ni la mortalidad, ni en general, ni por causas cardiovasculares o cáncer, aunque se observó un aumento en el número de nuevos diagnósticos. Con frecuencia no se estudiaron ni informaron los resultados perjudiciales importantes como el número de procedimiento de diagnóstico de seguimiento o los efectos psicológicos a corto plazo, y muchos ensayos tuvieron problemas metodológicos. Debido al gran número de participantes y muertes incluidas, los largos períodos de seguimiento utilizados y al hecho de considerar que no se redujo la mortalidad cardiovascular y por cáncer, es poco probable que los controles generales de salud tengan efectos beneficiosos. (16)
Si esto es así y a nivel de grandes eventos de pesquisa poblacional no son efectivos, creo que refuerza el concepto necesario de afianzar esta búsqueda en la consulta diaria de atención primaria.

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