Dolor abdominal agudo en adultos. Resumen para Atención primaria.

Dolor abdominal agudo en adultos.

Esta situación clínica continúa siendo un gran desafío para los clínicos ya que puede abarcar enfermedades banales hasta enfermedades de carácter grave y necesidad de resolución urgente.

Mecanismo de dolor

Son fundamentalmente dos: 1) distensión o estiramiento en los casos de vísceras huecas con capa muscular o vísceras macizas con cápsulas sensibles o peritoneo parietal o mesenterio. 2) Inflamación o isquemia.

Tipos de dolor abdominal.

a) Dolor visceral. Su origen está relacionado con la distensión o contracción violenta de la musculatura de una víscera hueca. Se acompaña de síntomas vegetativos, y su localización en general es en la zona central del abdomen (epigastrio, zona peri umbilical, hipogastrio).

b) Dolor referido. Se percibe en zonas a distancia del órgano afecto.

c)                  Dolor parietal. Aparece por estimulación del peritoneo parietal y por lo general es más intenso y localizado que el dolor visceral.

Manejo del paciente con dolor abdominal.

Este debe ser lo más efectivo y rápido posible, basado en anamnesis, exploración física, y exámenes complementarios.

Las patologías responsables del 90% de los casos de dolor abdominal.

1)                 dolor abdominal inespecífico.

2)                 Apendicitis aguda.

3)                 Colecistitis aguda.

4)                 Obstrucción intestinal.

5)                 Cólico nefrítico

6)                 Perforación de víscera hueca.

7)                 Pancreatitis.

8)                 Diverticulitis.

Localización más frecuente de las distintas causas de dolor abdominal.

Localización	Enfermedades.
Cuadrante superior derecho	Hepatitis colecistitis, colangitis Pancreatitis. Síndrome de Budd Chiari. Neumonía o empiema.
Cuadrante inferior derecho	Apendicitis. Salpingitis Embarazo ectópico Hernia inguinal. Nefrolitiasis Enfermedad inflamatorio intestinal Adenitis mesentérica.
Epigástrico	Úlcera péptica Enfermedad por reflujo gastroesofágico Gastritis Pancreatitis Infarto agudo de miocardio Pericarditis. Rotura de aneurisma de aorta.
Cuadrante superior izquierdo	Infarto / abceso esplénico Gastritis Úlcera péptica Pancreatitis
Cuadrante inferior izquierdo	Diverticulitis. Salpingitis. Embarazo ectópico. Hernia inguinal Nefrolitiasis. Síndrome de intestino irritable. Enfermedad inflamatoria intestinal.
Difuso	Gastroenteritis Isquemia mesentérica Metabólico ( porfiria) Obstrucción / peritonitis Síndrome de intestino irritable.
Periumbilical	Inicio de Apendicitis. Gastroenteritis. Obstrucción intestinal. Rotura de aneurísma de aorta.

Anamnesis.

1)                 Edad y sexo

2)                 Antecedentes personales.

3)                 Localización del dolor

4)                 Irradiación

5)                 Migración

6)                 Cualidad

7)                 Intensidad.

8)                 Cronología.

9)                 Factores que alivian o agravan.

10)             Síntomas acompañantes (vómitos, diarrea, rectorragia, estreñimiento etc).

Exploración física

Se mantiene en los cuatro pasos semiológicos clásicos, como son inspección, percusión, auscultación, palpación.

Pruebas de laboratorio.

1)                 hemograma.

2)                 Bioquímica.

3)                 Coagulación.

4)                 Gasometría.

5)                 Análisis de orina.

Técnicas de imagen.

Rx de tórax	Destaca infecciones pulmonares, pleurales, cuerpos extraños.
Rx de abdomen de pie	Signos de oclusión intestinal, cálculos cálcicos, sombra de tumores, desaparición de psoas. Alteraciones en la aorta
Ecografía abdominal	Prueba de bajo coste, con información importante que no solo demuestra la lesión, sino también la etiología de la misma.
Tac abdominal	Demuestra mayor precisión que la anterior y es especialmente importante en procesos tumorales, obstrucción intestinal.
Electrocardiograma	Es fundamental para procesos isquémicos miocárdico, como así también para enfermedades aórticas, fibrilación auricular,
Endoscopía digestiva	Es de gran utilidad para la localización del punto de hemorragia digestiva y tumores intraluminales.
Otras.	La paracentesis es de utilidad para el análisis de pacientes con ascitis. Los lavados intracavitarios abdominales en traumatismos con sangre, materia fecal, o tejido purulento
Laparotomía exploradora	Se reserva para el paciente con una catástrofe abdominal en los que el diagnóstico es obvio tras la anamnesis y exploración física, como rotura de bazo, aneurísma aórtico roto, o en pacientes in extremis, en los que el retraso terapéutico podría ser mortal.

Pacientes con dolor abdominal y compromiso hemodinámico. (Causas)

1)      Rotura de aneurisma de aorta

2)      Isquemia mesentérica.

3)      Perforación intestinal.

4)      Obstrucción intestinal aguda.

5)      Rotura de víscera sólida.

6)      Pancreatitis necrotizante.

7)      Infarto aguda de miocardio

8)      Embarazo ectópico.

Dolor abdominal en circunstancias especiales.

Paciente	Enfermedades más comunes.
Ancianos	Apendicitis. Enfermedad aneurismática Isquemia mesentérica Diverticulitis. Obstrucción intestinal.
Paciente inmunodeprimido	Enterocolitis por CMV Obstrucción intestinal por linfoma. Sarcoma de Kaposi Enfermedad biliar por CMV o Criptosporidium.
Hemofilia	Los síntomas pueden generar amplia duda con el diagnóstico diferencial de apendicitis aguda.
Anemia de células falciformes	El dolor abdominal puede ser por enfermedad venooclusiva y los hallazgos son difíciles de distinguir de un abdomen agudo.
Mujeres	Enfermedad inflamatoria pélvica. Masas anexiales con sangrado. Torsión o ruptura. Embarazo ectópico Endometriosis Degeneración, infarto o torsión de leiomiomas

Factores de riesgo de dolor abdominal grave.

Historia	Edad mayor a 65 años Inmunosupresión ( VIH, tratamiento con corticoides) Alcoholismo Enfermedad cardiovascular. Comorbilidad ( cáncer, diverticulosis, litiasis biliar, enfermedad inflamatoria pelviana, pancreatitis, insuficiencia renal) Cirugía previa. ( riesgo de oclusión intestinal) Embarazo (ectópico)
Características del dolor	Dolor súbito Intensidad extrema. Dolor que precede a los vómitos dolor constante de menos de dos días de duración
Exploración física	Abdomen en tabla. Defensa involuntarias Signos de shock.

Síndrome de intestino irritable.

Es un cuadro crónico (con duración de 3 a 6 meses o 1 mes en pediátricos) caracterizado por dolor abdominal asociado a cambios del ritmo intestinal (diarrea, estreñimiento o ambos) acompañado o no de una sensación de distensión abdominal, sin que exista una alteración morfológica o infecciosa que lo justifique.

Criterios de Roma III para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable.

Dolor o molestia abdominal recurrente al menos 3 días al mes, asociado a dos o más de las siguientes características:

1)      Mejora con la defecación

2)      Aparece asociado con un cambio en la frecuencia defecatoria

3)      Aparece asociado con un cambio en la consistencia de las heces.

Deben cumplirse estos criterios en los últimos 3 meses y la primera vez que aparecieron fue hace más de 6 meses.

Epidemiología.

La prevalencia del síndrome en los países  occidentales oscila entre el 9 y 21 %, siendo en España del 3 al 10%, según los criterios que se utilicen para definirlo.

Etiología y fisiopatología.

No se tiene certeza de ninguno en concreto pero se puede asociar ciertos elementos a saber:

Factores que actúan en la vida temprana	La influencia genética posiblemente esté mediada por polimorfismos genéticos, como el gen del transportador de la serotonina, de la proteína G, o los receptores adrenérgicos Alfa 2, que pueden repercutir sobre la motilidad intestinal.
Factores fisiológicos y fisiopatológicos	Estos son alteraciones motoras, trastornos en la sensibilidad intestinal, alteración de hormonas digestivas e intolerancia alimentaria.
Factores Psicosociales. (9/15)	Existen suficiente experiencia acumulada para afirmar que los factores psicógenos tienen alguna participación en la fisiopatología del síndrome, siendo más del 50% de los pacientes diagnosticados de SII que refieren que las situaciones de estrés coinciden con el inicio de la sintomatología o exacerban los síntomas preexistentes.

Síntomas extra digestivos frecuentes en pacientes con síndrome de intestino irritable.

Ginecológicos	Dismenorrea Dispereunia. Alteraciones en el sangrado menstrual
Urinarios	Poliaquiuria Nicturia Sensación de evacuación incompleta. Urgencia para la micción.
Otros	Dolor de espalda Cefalea Halitosis Astenia y fatiga. Palpitaciones.

Diagnóstico.

Síntomas de alarma.

1)      Edad >50 años.

2)      Fiebre, inflamación articular, erupciones cutáneas.

3)      Anorexia.

4)      Pérdida de peso no intencionada.

5)      Síntomas nocturnos.

6)      Sangre en heces, melenas.

7)      Diarrea abundante o de características esteatorreicas.

8)      Historia familiar de cáncer de colon, EII, enfermedad celíaca.

9)      Uso reciente de antibióticos.

10)  Progresión continúa de los síntomas sin períodos de mejoría.

Analítica de sangre.

1)      Hemograma.

2)      VSG

3)      Glucemia, Creatinina, ionograma.

4)      Coprocultivo, leucocitos,  parásitos.

5)      Anticuerpos antitransglutaminasa

Tratamiento.

Relación médico paciente	Debe ser buena, empática, y con un discurso que pueda entender su situación clínica sin sentir menosprecio por su sintomatología.
Cambio en el estilo de vida	Una dieta equilibrada, ejercicio físico moderado y tratar de contener y controlar el estrés que genera la vida diaria, son elementos importantes.
Tratamiento farmacológicos Estos se pueden usar con dispares resultados	Predominio de diarrea. Loperamida. Bromuro de otilonio 20 mg cada 8 hs. Meveberina 135 mg cada 8 hs Trimebutina 300 mg por día Predominio de estreñimiento En estos pacientes la mejor alternativa actual es aporte de fibra en la dieta o laxantes formadores de bolo Fármacos Psicotroficos. Los antidepresivos tricíclicos son una opción con dosis bajas La utilización de antibióticos o probióticos está emergiendo como alternativa, la rifaximina durante una semana se asoció a beneficios
Alternativas no farmacológicas.	Acupuntura. Un reciente meta análisis demuestra su falta de eficacia. Preparados de hierbas. Los estudios demuestran resultados dispares como la hierba de San Juan beneficiosa en depresiones leves pueden incluso en estos casos empeorar los síntomas.

Aerofagia, meteorismo y flatulencia.

Aerofagia y erutación  patológicas.

En concreto el aire gástrico excesivo puede pasar al esófago, bien de forma involuntaria durante las relajaciones espontaneas del esfínter esofágico inferior, o bien por una compresión abdominal involuntaria asociada a una inspiración con disminución de la presión intratorácica. El aire en el esófago se produce una relajación refleja del esfínter esofágico superior, el cierre reflejo de la glotis y la eliminación del aire al exterior. Este mecanismo de relajación del esfínter superior se puede educar para contener el aire a voluntad.

El aire intragástrico puede aumentar de forma patológica por deglución inadecuada, por reacciones químicas intragástricas o por colonización bacteriana del estómago y fermentación en caso de aclorhidria. En la clínica, la causa de eructación crónica es practicamente siempre la deglución involuntaria e incorrecta de aire.

Flatulencia: eliminación anal de gas excesivo.

Algunos pacientes se quejan de una eliminación excesiva u olorosa de gas rectal, que puede llegar a condicionar una limitación social o laboral importante.

Una evacuación excesiva de gas puede o no estar asociada a mal olor, pero ambos problemas dependen de los substratos que llegan al colon y la composición de la flora colónica.

Varios componentes de la dieta contribuyen a la producción de gas.

Fibras	Pectina, xilano son fermentables.
Almidón	No se absorbe en el intestino delgado y contribuyen a la producción de gas en el colon.
Oligosacáridos	Como la rafinosa y la estaquiosa, no se absorben en el intestino delgado.
Azúcares	Sorbitol y la fructusa se absorben de forma incompleta y se fermentan en el colon.
Otros componentes de la dieta normal	Las alubias tienen una proteína que inhibe la amilasa pancreática y por tanto contribuyen a la malabsorción de carbohidratos.

Meteorismo, opresión y distensión abdominal.

Muchos pacientes con colon irritable, dispepsia o distensión abdominal se quejar de distensión abdominal difusa y molesta, pero no está claro que estos sean los de mayor contribución en estas condiciones.

Aumento de la producción de gas intestinal.

Una proporción considerable del gas producido por las bacterias colónicas es hidrógeno, que se absorbe rápidamente en la circulación sanguinea y se elimina por el aliento, por lo que una forma utilizada para medir la producción de gas hidrógeno por la flora bacteriana y por tanto su volumen es la medida de este gas por el aliento, aunque los resultados de los estudios son discordantes hasta el momento.

Retención anal de gas.

Este constituye un evento reflejo que consiste en una pequeña compresión abdominal y relajación del esfinter, pero este reflejo de coordinación en algunos pacientes falla y pueden no solo retener gas, sino también fecal con lo que la distensión abdominal y disconfort abdominal son el resultado, aumentando la fermentación de los restos fecales retenidos.

Alteración del tránsito intestinal de gas.

Cuando se utiliza de prueba de sobrecarga de gas intestinal se ha podido mostrar que los pacientes que refieren distensión abdominal y diagnosticados de síndrome de intestino irritable o de distensión abdominal funcional, tiene una alteración del tránsito y de la tolerancia de volumen de gas intestinal. Esto se puede producir por un aumento de la resistencia al flujo o por una alteración de la propulsión de gas.

Aumento del volumen de gas en el tubo digestivo.

Los estudios de tránsito de gas han demostrado que los pacientes con síndrome de intestino irritable, que atribuyen sus síntomas de gas intestinal especialmente, tiene alteración en el tránsito de gas en el intestino, debido a una alteración de los mecanismos reflejos de control. Esta alteración no produce una gran aumento de gas en el intestino, pero probablemente causa rentenciones segmentarias, lo que genera aumento de las presiones y distención locales que pueden estar relacionada con los síntomas.

Distonía de los pacientes abdominales.

Midiendo la actividad muscular de la pared abdominal anterior y del diafragma mediante electromiografía se ha demostrado que las paredes abdominales normalmente se adaptan a aumentos de volumen abdominal, y esta adaptación está alterada en pacientes que se quejan de distensión, lo que no solo hace responsable a el contenido abdominal la responsabilidad de estos pacientes sino que también la reducción del continente tiene su influencia.

Tratamiento.

Aerofagia

A estos pacientes se debe enseñar a controla la deglución de aire. Generalmente, con una buena explicación del mecanismo de los síntomas es suficiente. Es conveniente recordarles que aunque tengan sensación de gas en estómago intenten no eructar, porque es cuando de forma involuntaria introducen aire.

Producción excesiva.

La producción excesiva de gas se debe a la acción de la flora sobre los residuos fermentables en el colon. También el origen de gas pueden ser la fermentación de restos alimentarios que si se pueden modificar con la dieta, por lo que el consejo es evitar alimentos con capacidad de dicha producción gaseosa.

      Producción de gas  intestinal.

Dieta poco flatulogénica	Carne, pescado, huevos Arroz, ensalada, tomate Pan sin gluten, pan de arroz Fresas, zumo de naranja colado
Dieta muy flatulogénica	Legumbres, especialmente alubias Verduras, especialmente coles de Bruselas, alcachofas. Pasas, plátanos, ciruelas fibra, pan integral.

Retención anal de gas.

La incoordinación anal se puede diagnósticar mediante una manometría anorectal. En estos pacientes la incordinación se puede resolver con tratamiento de reeducación, con lo que mejora la retención y las molestias abdominales.

Bibliografía.

1)      El paciente con síntomas digestivos. Curso práctico de actuación diagnóstico terapéutica. 3º edición. Dolor abdominal agudo en adultos. Dr. Leopoldo López Rosés. Dr Roberto Gonzalez Soler. Dra Elena Castro Ortiz. Servicio de aparato digestivo Hospital Lucus Augustí Lugo. Sociedad Española de Patología digestiva.  Fundación Española del aparato digestivo.

2)      El paciente con síntomas digestivos. Curso práctico de actuación diagnóstico terapéutica. 3º edición. Dolor abdominal crónico: síndrome de intestino irritable. Dr. Enrique Rey Días Rubio. Profesor titular de Medicina. Departamento de Medicina Universidad Complutense. Jefe de Sección Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Sociedad Española de Patología digestiva.  Fundación Española del aparato digestivo.

3)      El paciente con síntomas digestivos. Curso práctico de actuación diagnóstico terapéutica. 3º edición. Aerofagia, meteorismo y flatulencia. Dr Fernando Azpiroz Vidaur. Jefe de Servicio de Aparato digestivo Hospital General Vall d ´Hebron. Departamento de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). Sociedad Española de Patología digestiva.  Fundación Española del aparato digestivo.