Noticias en 3 minutos.

Eduardo Mill Ferreyra.

Aleaciones Útiles.
Avances en angiogénisis.
Modificaciones genómicas
Son estos 3 los temas desarrollados por José Antonio Lopez Guerrero.

Noticias en 3 minutos.

Resumen del diagnóstico de Sindrome del tunel carpiano en AP

Eduardo Mill Ferreyra.

En este resumen se cuenta los elementos mas importantes del proceso diagnóstico en atención primaria para esta patología.
Basado en el artículo que se detalla al final de la presentación.

Enlace: Sindrome de tunel carpiano en AP

Estudio de contacto con enfermo tuberculoso en Atención primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Sesión en CAP de Palafolls, a propósito del protocolo presentado en el artículo citado, en Octubre de 2013, en la Revista electrónica de la SEMG.

Enlace: Protocolo

Artículo Original.

Noticias en 3 minutos.

Eduardo Mill Ferreyra.

Jose Antonio Lopez Guerrero trata de:

Estudio del hábitat subterraneo de la forma silvestre.
Kit contral el cáncer de pulmón.
Estudio del ADN polimerasa.

Enlace.
Noticias en 3 minutos.

Vacunación anti- neumococica en Atención Primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Vacunación anti neumocócica  en pacientes de riesgo con enfermedades de base.

En este documento en el que reproduzco 3 cuadros que parecen ser de importancia para el consejo de vacunación anti neumocócica desde atención primaria y para pacientes con afectación de la inmunidad.

El artículo original es publicado en la Revista Española de Quimioterapia 2013, 26 (3) 232-252

Su autor es JJ Picazo et al y tiene el aval de 16 sociedades científicas de España.

En el siguiente cuadro se hacen las recomendaciones de vacunación en el adulto con patología de base.

Paciente	No vacunados previamente	Previamente vacunados con VNP23 (>1 año)
Inmunodeprimidos Fístulas de LCR Implantes cocleares. Asplenia anatómica o funcional	VNC13 --->VNP23 (intervalo mínimo de 8 semanas)	VNC13 Revacunación con VNC23 si hace más de 5 años de la primera dosis.
Inmunocompetentes con otras patologías de base	VNC13	VNC13.

 

Pacientes considerados inmunodeprimidos o inmunocompetentes con otras patologías de base o factores de riesgo.

Sujetos considerados con inmunosupresión o inmunodeprimidos.

Enfermedad de Hokgkin, leucemia, linfoma Mieloma múltiple Enfermedad renal en estadio 4 o 5. Enfermedad renal en estadio 3 con riesgo aumentado (síndrome nefrótico, DBT o tratamiento con inmunosupresores). Trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas. Tratamiento con quimioterápicos o inmunosupresor. Infección por VIH Enfermedad reumatológica inflamatoria autoinmune. Enfermedad inflamatoria intestinal ( incluye Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)

Sujetos inmunocompetentes con otras patologías de base o factores de riesgo

EPOC Y Fibrosis pulmonar. Enfermedad hepática crónica ( incluye cirrosis) Enfermedad cardiovascular crónica ( influye enfermedad coronaria, ICC, AVC) Diabetes mellitus en tratamiento con ADO o Insulinodependiente. Tabaquismo. Abuso de alcohol.

 

Noticias en 3 minutos.

Eduardo Mill Ferreyra.

Un nuevo capítulo a cargo de José Antonio Lopez Guerrero con 3 temas
Estudios de la etiología de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Semana de la ciencia.
Desarrollo de placas solares.

Noticias en 3 minutos.

Osteoporosis. Detencción en Atención Primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Osteoporosis.

La definición de osteoporosis como la disminución de la concentración de masa ósea, no siendo exclusiva de la concentración mineral del tejido óseo.

Es por esta razón que la prueba diagnóstica estándar de esta enfermedad es la Densitometría mineral ósea, la cual determina los índices de concentración mineral del tejido óseo.

DMO

Normal	El valor del contenido mineral óseo ( CMO ) o Densidad mineral ósea ( DMO) del paciente es superior a -1. Desviación estándar ( DE) respecto al valor de referencia del adulto joven del mismo sexo.
Osteopenia.	El valor de CMO O DMO del paciente está comprendido entre 1 DE Y 2.5 DE por debajo de la media de referencia del adulto joven del mismo sexo.
Osteoporosis	El valor de CMO O DMO del paciente se situa por debajo de 2.5 DE respecto a la media de referencia del adulto joven del mismo sexo. Implica un elevado riesgo de fractura.
Osteoporosis severa	Cuando junto a una DMO O OP el paciente padece de fracturas óseas por fragilidad.

 

Su uso indiscriminado para diagnóstico no es eficaz desde el punto de vista riesgo beneficio, por lo que desde atención primaria se debe seleccionar la población de riesgo para su solicitud.

Factores de riesgo.

No modificables.

Edad	En las mujeres se verá aumentada en la primera década tras la menospausia y posteriormente continuará, consecuencia de la edad, pero a un ritmo muy inferior.
Sexo	Los Huesos de las mujeres son de menor tamaño con un pico de masa ósea, es inferior al alcanzado por los hombres. Por esta razón las mujeres son mas predispuestas.
Raza.	Las mujeres de raza blanca tienen un 2.5 veces mayor riesgo de presentar OP que las de raza negra.
Genética.	El pico de masa ósea viene determinado en un 70 a 80% genéticamente, el resto modulado por factores hormonales y ambientales de estilo de vida.

 

Factores modificables.

Peso	Los pacientes con un IMC <19 o la pérdida de peso respecto del adulto joven son indicativos de BMO
Tabaquismo	Los pacientes fumadores tienen una menor DMO.
Hipogonadismo	En ambos sexos, siendo en la mujer el déficit estrogénico el responsable de la pérdida de masa osea.
Alimentación y dieta.	La misma debe ser equilibrada, sin exceso de proteínas de origen animal y niveles de calcio y vitaminas D y K. Los pacientes con trastornos alimentarios como anorexia o bulimia tienen un riesgo de fractura de 2 a 3 veces mayor.
Ejercicio físico	Existe una relación directa y positiva.
Enfermedades y fármacos	Cushing o el uso de corticoides, los sindromes genéticos con hipogonadismo en general tienen disminución de la BMO.

 

Fármacos utilizados en el tratamiento de la Osteoporosis.

Fármaco	Dosis.
Calcio	500/1000 mg/día. Mejor en dosis fraccionadas
Vitamina D	600 a 800 UI
Bifosfonatos
Alendronato	70 mg dosis semanal, en ayunas con vaso de agua corriente y permanecer sin tumbarse ni correr durante 30 minutos.
Risendronato	35 mg en dosis semanal, en ayunas con agua y permanecer erguido y sin comer 30 minutos.
Ibandronato	150 mg / mes. En ayunas y permanecer erguido y sin comer durante 60 minutos.
Otros.
Denosumab	60 mg cada 6 meses inyección sc.
Raloxifeno	60 mg / día a cualquier hora del día.
bazedoxifeno	20 mg / día a cualquier hora del día.
Ranelato de Estroncio	2 g / día en un sobre disuelto en aguda dos horas tras la ingesta ( cena ).
Teriparatida (PTH 1.34)	20 ug/ día inyección sc. Durante 18 a 24 meses.

 

Bibliografía

Curso Enfoque dietético nutricional para personas mayores en situación de cronicidad.

Módulo 2. Alimentación y Osteoporosis.

Cristina Carbonell Abella.

Diario Médico. Formación 2.0

 

Estudio en Atención Primaria de contactos de TBC.

Eduardo Mill Ferreyra.

Resumen básico del estudio publicado en la Revista de SEMG Octubre de 2013, que de forma esquemática propone un plan de diagnóstico en pacientes  con contacto directo con pacientes que padecen TBC.
Enlace. Resumen de trabajo.

Enlace. Artículo completo.

Taquicardia Supraventricular.

Eduardo Mill Ferreyra.

Sesión realizada en el CAP de Palafolls, para médicos y enfermeras.
ENLACE
Taquicardia supraventricular

Insuficiencia cardíaca. Actualización.

Eduardo Mill Ferreyra.

Insuficiencia cardíaca aguda.

Se la define como aquella de inicio rápido o gradual de signos y síntomas de IC que precisa tratamiento urgente.

Epidemiología.

Hasta un millón de pacientes son ingresados en EEUU por este diagnóstico. Presentan un reingreso del 50% al año.

La edad media de presentación es de 70 a 75 años. Su mortalidad global es del 4 al 7 % pero en pacientes ingresados en UCI la misma puede llegar al 30%.

Clasificaciónes.

1)      De novo. Asociada a disfunción ventricular sistólica aguda como IAM, ruptura valvular, ventricular etc )

2)      Empeoramiento o descompensación de ICC crónica. Constituye el 70% de los casos.

3)      ICC avanzada o terminal. Pacientes refractarios al tratamiento o con etapa pre trasplante.

Posibles escenarios clínicos de la ICA.

Clase	Clínica.
EC1	Disnea y / o congestión con TAS > 140 mmhg. Síntomas de rápida presentación. Edema pulmonar difuso. Mínimos edemas ( puede haber euvolemia o hipovolemia. Elevación aguda de la PTDVI a menudo con FE preservada.
EC2	Disnea y /o congestión con TAS 100 a 140 mmhg. Inicio gradual de los síntomas. Edema sistémico frecuente. Poco edema pulmonar . Elevación crónica de la PTDVI con PVC  y PAP elevadas.
EC3	Disnea y / o contestión con TAS <100 mmhg. Inicio rápido o gradual de los síntomas Signos de hipoperfusión predominante. Mínimo edema sistémico y pulmonar. Elevación de la PTDVI 2 subgrupos. 1)      Estado de bajo gasto cardíaco. 2)      Clara hipoperfusión o shock cardiogénico
EC4	Síntomas y signos de ICA. Evidencia de SCA Elevación aislada de troponinas es inadecuada para este EC4
EC5	Fallo ventricular derecho aislado. Inicio rápido o gradual. No edema pulmonar. Disfunción de ventrículo derecho Signos de congestión venosa.

 

Índice

Cardíaco ( L/min/ M2)

Normal. Forester I KK I   Seco y caliente BNP 100/400	Insuficiencia cardíaca. Forrester II KKII   HÚMEDO Y CALIENTE BNP>600
2.2 L/min/ m2             (ICC TERMIN	AL)                   KKIII ( EAP)
Forrester III.   Hipovolemia o infarto de VD   Seco y frio BNP 400-100	KKIV Forrester IV.     Shock cardiogénico   Húmedo y frío BNP > 1000.

                           < 18                                                                                      aumentada.

Presión capilar pulmonar ( mmhg)

Clasificaciones de Killip, Forrester y Stevenson ( adaptada Por Maisel)

 

 

Formas clínicas

Forma	Característica.
ICA descompensada.	Es la forma mas frecuente representando un 70% de los ingresos, consiste en pacientes con ICC crónica en fase de descompensación. Destaca la hipervolemia y la baja mortalidad hospialaria.
Edema agudo de pulmón.	Representa el 20 a 35% de los ingresos. Tiene una mortalidad hospitalaria del 9 al 15% y al año un 30 a 40%. En general no hay hipervolemia, muchos pueden tener una función sistólica conservada y se presentan hipertensos.
Shock Cardiogénico	Severa hipoperfusión periférica con congestión pulmonar Incidencia del 5% En el IAMCEST su incidencia es del 7 al 8%, destacando la reducción de la mortalidad en los últimos 20 años del 85% al 50%. Destaca hipotensión sistólica <90 mmhg, signos de bajo gasto, índice cardíaco bajo, aumento de las resistencias periféricas, acidosis metabólica e insuficiencia renal, hepatitis isquémica. La respuesta inflamatoria sistémica es de mucha importancia.
Sindromes de ICA menos frecuentes.	a)      ICA derecha. Son las causas más frecuentes y graves el infarto del VD y el TEP masivo ( mortal ) o parcial con fallo del VD. b)      Insuficiencia cardíaca aguda con gasto elevado. ( hipertiroidismo, Beri Beri, anemia,  fístulas AV de alto flujo.

 

Diagnóstico.

Procedimiento	Detalle.
Historia clínica.	Son los elementos estadísticamente mas efectivos. a)      Disnea de esfuerzo. Es un dato sensible pero poco específico. b)      Estertores crepitantes y ortopnea. Son sencibles y específicos de aumento de la presión capilar pulmonar.
Antecedentes personales.	El antecedente previo de cardiopatía, o factores de riesgo es importante.
ECG	La anormalidad del ECG es muy importante en el diagnóstico ( CVI, CBV, CAI, ARRITMIAS ETC), a punto tal que un ecg normal debe hacer pensar en otro diagnóstico.
Rx de torax.	Son muy sencibles los signos de HTCP y cardiomegalia con ICT > 0.5
Marcadores.	BNP o Nt pro BNP han demostrado su eficacia diagnóstica y pronóstica al igual que las Troponinas.

 

Necesidad de monitoreo en la insuficiencia cardíaca aguda.

ECG

TA

TA.  INVASIVA

FR

SAT%

GASES

VOL. URINARIO

PVC

SWAN / GANZ

OUTPUT CARD.

SVO2

ECO

ICC AGUDA

+

+

-

-

+

-

+

+/-

-

-

-

-

EAP

++

+++

-

+++

+++

+++

++

-

-

-

-

-

SHOCK. CARD.

+++

-

+++

++

++

+++

+++

+++

++

+++

++

++

IVD

IAM VD

+++

++

++

-

-

+

+++

+++

++

++

+

++

TEP

++

+

++

+++

+++

++

++

++

++

+

+

++

 

Tratamientos específicos de insuficiencia cardíaca aguda.

Edema agudo de pulmón TAS > 100 mmgh	CPAP. Morfina ( bolo 3-4 mg ev. Luego dosis de 2 mg según respuesta. Nitroprusiato de sodio ( 1 – 5 ug/kg/ min) Nitroglicerina. 20-200 ug/min. Furosemida. Bolo 20 a 40 mg ev, seguidos de infusión continua  de 60 a 120 mg / 24 hs. O bolos de 20 mg cada 2 a 6 hs.
TAS > 100 mmhg. Hipercapnia. Ph < 7.25 Hipoxemia persistente.	Ventilación no invasiva. NIPSV?.
TAS 90 – 120 MMHG Poca respuesta Disfunción sistólica severa	Dobutamina 2 – 20 ug/kg/ min / Levosimendan. Milrinona?
TAS < 90 mmhg Shock.	Combinación de inotrópicos o Inotrópicos y vasodilatadores o Noradrenalina + Levosimendan.
Alteración del estado mental o PCR. Hipoxemia refractaria o Shock instaurado.	INTUBACIÓN ORO TRAQUAL Y VENTILACIÓN MECÁNICA.
Oliguria persistente e insuficiencia renal	Furosemida perfusión o Dopamina dosis diuréticas o Hemofiltración / hemodiálisis
Hipoperfusión refractaria Puente a cirugía / trasplante o recuperación postquirúrgica	BCPA Asistencia mecánica ventricular

TAS. Tensión arterial sistólica. CPAP. Presión contínua en la vía aérea. NIPSV. Ventilación no invasiva con ventilación de soporte. PCR parada cardiorespiratoria.

Inotrópicos.

Fármaco	Dosis.	Características.
Dobutamina.	2-20ug/kg/min	Tiene efectos beta estimulantes con aumento del inotropismo y vasodilatación a dosis bajas.
Dopamina.	Gama 2ug/kg/min. Beta 2 a 5 ug/kg/ min. Alfa > 5 ug/ kg/min.	Dosis diuréticas Dosis  Inotrópicas. Tratamiento de shock refractario.
Adrenalina	0.05 a 0.5 ug/kg/min.	Estimula receptores alfa  y beta1, beta 2.
Noradrenalina.	0.2 a 1 ug/kg/ min	Es menos arritmogénica y taquicardizante a estímulo alfa que las anteriores.
Digoxina	Dc. 0.25 cada 6 hs. Dm. 0.25 cada 24 hs	Util en casos de fibrilación auricular o aleteo auricular

 

Bibliografía.

Insuficiencia cardíaca aguda.

Autor. Josep Masip Utset.