Insuficiencia cardíaca aguda.
Se la define como aquella de inicio rápido o gradual de
signos y síntomas de IC que precisa tratamiento urgente.
Epidemiología.
Hasta un millón de pacientes son ingresados en EEUU por este
diagnóstico. Presentan un reingreso del 50% al año.
La edad media de presentación es de 70 a 75 años. Su
mortalidad global es del 4 al 7 % pero en pacientes ingresados en UCI la misma
puede llegar al 30%.
Clasificaciónes.
1)
De novo. Asociada a disfunción ventricular
sistólica aguda como IAM, ruptura valvular, ventricular etc )
2)
Empeoramiento o descompensación de ICC crónica.
Constituye el 70% de los casos.
3)
ICC avanzada o terminal. Pacientes refractarios
al tratamiento o con etapa pre trasplante.
Posibles escenarios clínicos de la ICA.
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Clase
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Clínica.
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EC1
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Disnea y / o congestión con TAS > 140 mmhg.
Síntomas de rápida presentación.
Edema pulmonar difuso.
Mínimos edemas ( puede haber euvolemia o hipovolemia.
Elevación aguda de la PTDVI a menudo con FE preservada.
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EC2
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Disnea y /o congestión con TAS 100 a 140 mmhg.
Inicio gradual de los síntomas.
Edema sistémico frecuente.
Poco edema pulmonar .
Elevación crónica de la PTDVI con PVC
y PAP elevadas.
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EC3
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Disnea y / o contestión con TAS <100 mmhg.
Inicio rápido o gradual de los síntomas
Signos de hipoperfusión predominante.
Mínimo edema sistémico y pulmonar.
Elevación de la PTDVI
2 subgrupos.
1) Estado
de bajo gasto cardíaco.
2) Clara
hipoperfusión o shock cardiogénico
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EC4
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Síntomas y signos de ICA.
Evidencia de SCA
Elevación aislada de troponinas es inadecuada para este EC4
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EC5
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Fallo ventricular derecho aislado.
Inicio rápido o gradual.
No edema pulmonar.
Disfunción de ventrículo derecho
Signos de congestión venosa.
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Índice
Cardíaco
( L/min/ M2)
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Normal.
Forester I
KK I
Seco y caliente
BNP 100/400
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Insuficiencia
cardíaca.
Forrester
II
KKII
HÚMEDO
Y CALIENTE
BNP>600
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2.2 L/min/ m2 (ICC TERMIN
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AL) KKIII ( EAP)
|
|
Forrester
III.
Hipovolemia
o infarto de VD
Seco
y frio
BNP
400-100
|
KKIV
Forrester
IV.
Shock
cardiogénico
Húmedo
y frío
BNP > 1000.
|
<
18
aumentada.
Presión
capilar pulmonar ( mmhg)
Clasificaciones
de Killip, Forrester y Stevenson ( adaptada Por Maisel)
Formas clínicas
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Forma
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Característica.
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ICA descompensada.
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Es la forma mas frecuente representando un 70% de los ingresos,
consiste en pacientes con ICC crónica en fase de descompensación.
Destaca la hipervolemia y la baja mortalidad hospialaria.
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Edema agudo de pulmón.
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Representa el 20 a 35% de los ingresos. Tiene una mortalidad
hospitalaria del 9 al 15% y al año un 30 a 40%.
En general no hay hipervolemia, muchos pueden tener una función
sistólica conservada y se presentan hipertensos.
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Shock Cardiogénico
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Severa hipoperfusión periférica con congestión pulmonar
Incidencia del 5%
En el IAMCEST su incidencia es del 7 al 8%, destacando la reducción
de la mortalidad en los últimos 20 años del 85% al 50%.
Destaca hipotensión sistólica <90 mmhg, signos de bajo gasto,
índice cardíaco bajo, aumento de las resistencias periféricas, acidosis
metabólica e insuficiencia renal, hepatitis isquémica. La respuesta
inflamatoria sistémica es de mucha importancia.
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Sindromes de ICA menos frecuentes.
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a) ICA
derecha. Son las causas más frecuentes y graves el infarto del VD y el TEP
masivo ( mortal ) o parcial con fallo del VD.
b) Insuficiencia
cardíaca aguda con gasto elevado. ( hipertiroidismo, Beri Beri, anemia, fístulas AV de alto flujo.
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Diagnóstico.
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Procedimiento
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Detalle.
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Historia clínica.
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Son los elementos estadísticamente mas efectivos.
a) Disnea
de esfuerzo. Es un dato sensible pero poco específico.
b) Estertores
crepitantes y ortopnea. Son sencibles y específicos de aumento de la presión
capilar pulmonar.
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Antecedentes personales.
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El antecedente previo de cardiopatía, o factores de riesgo es
importante.
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ECG
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La anormalidad del ECG es muy importante en el diagnóstico ( CVI,
CBV, CAI, ARRITMIAS ETC), a punto tal que un ecg normal debe hacer pensar en
otro diagnóstico.
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Rx de torax.
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Son muy sencibles los signos de HTCP y cardiomegalia con ICT > 0.5
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Marcadores.
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BNP o Nt pro BNP han demostrado su eficacia diagnóstica y pronóstica
al igual que las Troponinas.
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Necesidad de monitoreo en la insuficiencia cardíaca aguda.
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ECG
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TA
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TA. INVASIVA
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FR
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SAT%
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GASES
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VOL. URINARIO
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PVC
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SWAN / GANZ
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OUTPUT CARD.
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SVO2
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ECO
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ICC AGUDA
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+
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+
|
-
|
-
|
+
|
-
|
+
|
+/-
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-
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-
|
-
|
-
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EAP
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++
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+++
|
-
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+++
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+++
|
+++
|
++
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
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SHOCK. CARD.
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+++
|
-
|
+++
|
++
|
++
|
+++
|
+++
|
+++
|
++
|
+++
|
++
|
++
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IVD
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IAM VD
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+++
|
++
|
++
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-
|
-
|
+
|
+++
|
+++
|
++
|
++
|
+
|
++
|
|
TEP
|
++
|
+
|
++
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+++
|
+++
|
++
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++
|
++
|
++
|
+
|
+
|
++
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Tratamientos específicos de insuficiencia cardíaca aguda.
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Edema agudo de pulmón
TAS > 100 mmgh
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CPAP.
Morfina ( bolo 3-4 mg ev. Luego dosis de 2 mg según respuesta.
Nitroprusiato de sodio ( 1 – 5 ug/kg/ min)
Nitroglicerina. 20-200 ug/min.
Furosemida. Bolo 20 a 40 mg ev, seguidos de infusión continua de 60 a 120 mg / 24 hs. O bolos de 20 mg
cada 2 a 6 hs.
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TAS > 100 mmhg.
Hipercapnia.
Ph < 7.25
Hipoxemia persistente.
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Ventilación no invasiva.
NIPSV?.
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TAS 90 – 120 MMHG
Poca respuesta
Disfunción sistólica severa
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Dobutamina 2 – 20 ug/kg/ min / Levosimendan.
Milrinona?
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TAS < 90 mmhg
Shock.
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Combinación de inotrópicos o
Inotrópicos y vasodilatadores o
Noradrenalina + Levosimendan.
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Alteración del estado mental o
PCR.
Hipoxemia refractaria o
Shock instaurado.
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INTUBACIÓN ORO TRAQUAL Y VENTILACIÓN MECÁNICA.
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Oliguria persistente e insuficiencia renal
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Furosemida perfusión o
Dopamina dosis diuréticas o
Hemofiltración / hemodiálisis
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Hipoperfusión refractaria
Puente a cirugía / trasplante o recuperación postquirúrgica
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BCPA
Asistencia mecánica ventricular
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TAS. Tensión arterial sistólica. CPAP. Presión contínua en
la vía aérea. NIPSV. Ventilación no invasiva con ventilación de soporte. PCR
parada cardiorespiratoria.
Inotrópicos.
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Fármaco
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Dosis.
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Características.
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Dobutamina.
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2-20ug/kg/min
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Tiene efectos beta estimulantes con aumento del inotropismo y
vasodilatación a dosis bajas.
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Dopamina.
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Gama 2ug/kg/min.
Beta 2 a 5 ug/kg/
min.
Alfa > 5 ug/
kg/min.
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Dosis diuréticas
Dosis Inotrópicas.
Tratamiento de shock refractario.
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Adrenalina
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0.05 a 0.5 ug/kg/min.
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Estimula receptores alfa y
beta1, beta 2.
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Noradrenalina.
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0.2 a 1 ug/kg/ min
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Es menos arritmogénica y taquicardizante a estímulo alfa que las
anteriores.
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Digoxina
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Dc. 0.25 cada 6 hs.
Dm. 0.25 cada 24 hs
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Util en casos de fibrilación auricular o aleteo auricular
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Bibliografía.
Insuficiencia cardíaca aguda.
Autor. Josep Masip Utset.
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