Fibrilación Auricular en Atención Primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Fibrilación Auricular.

Definición.

Es la actividad eléctrica auricular muy rápida e irregular, que en ausencia de trastorno de la conducción aurículo ventricular condiciona una actividad ventricular también rápida e irregular, ademas de la función mecánica auricular y un riesgo aumentado de formación de trombos en la aurícula izquierda.

Sus dos causas mas importantes son la HTA y la cardiopatía isquémica, aunque el 10% de los portadores son idiopáticos.

ECG

El diagnóstico de FA se hace con esta prueba. Se caracteriza por ausencia de ondas P, sustitución de estas por ondas F, RR irregulares

Factores de riesgo de aparición de FA.

Cardiovasculares	Generales.
HVI	Alteraciones tirodeas
Dilatación ventricular	Apneas del sueño
Infarto de miocardio.	Obesidad.
ICC	Inflamación ( PCR)
Enfermedad valvular	Deporte intensivo
Dilatación auricular	Factores genéticos.
HTA	Diabetes.

Mecanismos de acción.

Se basan en dos teorías que antiguamente se consideraban antagónicas, pero que ahora se acepta que pueden se consideradas en conjunto.

a) múltiples focos activos.

b) múltiples circuitos de reentrada.

La fibrosis miocárdica es un elemento de importancia en ambos conceptos.

Esta puede tener importancia en diferentes vías de mecanismo fisiopatológicos.

Remodelación electrica. Dependiente de la arritmia y demostrado luego de la taquicardia, con carácter reversible, se caracteriza por disminución del período refractario, prolongación de la onda P, dispersión de la refractariedad, propensión al desarrollo de FA.

Remodelado anatómico. Se basa en el crecimiento celular, proliferación de fibroblastos, y fibrosis.

Remodelado contractil.

CLINICA DE FA.

Estos dependen de dos condiciones.

1. relacionado con la arritmia ( palpitaciones )
2. Trastornos congestivos. Dependientes de la disminución de la función contractil.

Etiología de la FA.

Investigación Etiológica.

a) Analítica general que incluya componentes metabólicos, como así también función tiroidea.

b) ECG.

100. Ecocardiograma.

Repercusión Funcional.

Guía de la práctica clínica por FA 2010

Clase funcional	Síntomas.
EHRA I	Asintomático
EHRA II	Síntomas leves, sin afectación de la actividad habitual
EHRA III	Síntomas severos, que limita la actividad habitual
EHRA IV	Síntomas incapacitantes, que interrumpen la actividad habitual.

Tipos de FA según la presentación clínicas.

Tipo	Característica.
Primer episodio de FA	Es la aparición de FA por primera vez.
Fa paroxística	Cuando el episodio termina de forma espontanea antes de las primeras 48 hs.
FA persistente	Cuando la Fa dura mas de 7 días o es terminada por cardioversión farmacológica o eléctrica.
Fa persistetente de larga duración	Cuando la FA tiene una duración de mas de un año.
FA permantente.	Cuando por decisión médica o por fracaso de tratamientos previos se acepta que ya no se va a realizar ninguna actuación dirigida a mantener el ritmo sinusal.

TRATAMIENTO.

A) Prevenir Embolias.

Para esto se debe clasificar el riesgo de embolismo que el paciente presenta para iniciar o no tratamiento anticoagulante. Antes se utilizaba el índice CHADS siendo últimamente ajustada su eficacia con el CHA2 DS2 VASC.

Factores de riesgo	Puntuación
ICC/ disfunción VI	1
HTA	1
Edad mayor de 75 años	2
Diabetes	1
ACV/AIT	2
Enfermedad vascular	1
Edad entre 65 y 75 años	1
Sexo femenino	1

Indicaciones

Cha2ds2Vasc	Indicación.
0	No anticoagulación.
1	ACO
>2	ACO

B) Control de Ritmo o Control de frecuencia cardíaca.( 20/57)

Control de ritmo o frecuencia cardíaca.

En los pacientes mayores la mortalidad es la misma con cualquiera de las dos medidas. En cambio en los mas jóvenes o los más sintomáticos el control de ritmo debe ser la primera opción.

En cuanto al tratamento antitrombótico se debe mantener en función de los factores de riesgo, no del mantenimiento del ritmo sinusal.

Son factores de riesgo para FA:

Ser hombre.

Obesidad.

Hta.

Dbt.

Cardioversión farmacológica.

En el siguiente cuadro se hace un resumen de los fármacos asociados al tratamiento y su eficacia.

Fármaco	Administración	Eficacia	Eventos adversos.
Flecainida.
<7 días.	Iv. 2 mg/kg en 20 minutos Oral 200 a 300 mg en una dosis	67 – 92% ( en menos de 8 hs)	Hipotensión, flutter auricular con conducción 1:1
Propafenona.
<7 días	Iv 2 mg/ kg en 20 minutos Oral 450 a 600 mg en una dosis	42 a 90 % ( en menos de 8 hs).	Hipotensión, flutter auricular con conducción 1:1
Amiodarona.
<7 días	Iv 5 mg/kg en una hora (0.5 a 1 mg/min)	Similar a placebo ( <8hs)	Flebitis, hipotensión, bradicardia, prolongación de QT
>7 días	Iv igual Oral 600 mg /día 10 días.	15 a 30% (>24 hs)
Vernakalant
<7 días.	3-5 mg	40 a 60% ( 10 minutos)	Disgeusia, hipotensión, flutter, prolongación QT.

Cardioversión eléctrica.

En pacientes que tengamos la seguridad que cuentan con una evolución de menos de 2 días, se puede realizar en forma directa, siendo mejor la forma bifásica con sincronización de r. En caso de utilizar la forma monofásica es mejor la técnica antero - posterior que la tradicional antero – lateral.

En el caso de falta de seguridad de curso evolutivo menor a dos días, o sintomatología ( palpitaciones) de evolución de más de ese tiempo se debe anticoagular con INR >2 durante 3 semanas o tener evidencia de ausencia de trombos murales en la aurícula izquierda con ecocardiograma transesofágico.

Tratamiento a largo plazo.

En primer episodio sin cardiopatía estructural no se necesita antiarritmicos posterior, ni luego de recuperado ritmo sinusal.

En primer episodio con cardiopatía estructural o Fa persistente si necesitan fármacos, los cuales se pueden retirar tras 6 a 12 meses sin recurrencia.

Fármaco	Grupo mecanismo	Indicaciones	dosis	Efectos adversos.
Flecainida	Bloqueo canales de Na (+++) Bloqueo canales de K (+)	Fa en pacientes sin cardiopatía relevante	200 mg en dos dosis	Bradicardia, flutter 1:1, efectos inotrópicos negativos, no dar en CLCr <50 ml/min.
Propafenona	Bloqueos canales de Na (+++) Bloqueo de receptores beta	Idem anterior	300 a 600 mg en dos o tres dosis.	Bradicardia, flutter 1:1, TV, efecto inotrópico negativo, molestias gástricas.
Amiodarona	Bloqueo de los canales de K Bloqueos de los canales de Na Bloqueos de los canales de Ca y receptores beta	FA en pacientes con cardiopatía o fracaso de otros fármacos . FA en ICC	Dosis de carga. 600 mg/ día 10 días. Mantenimiento 200 mg/día.	Toxicidad pulmonar, tiroidea, hepática, ocular, cutánea, neurológica Prolongación de QT, bradicardia, requiere ajuste de dosis ACO.
Sotalol.	Bloqueo canales de K Bloqueo receptores Beta.	Fa en pacientes sin cardiopatía relevante o cardiopatía isquémica	80 – 240 mg / día en 2 o 3 dosis.	Bradicardia, Torsades de pointes, efectos inotrópico negativo, broncoespasmo.
Dronedarona	Bloqueo canales de K. Bloqueo de canales de Na. Bloqueo de canales de CA o receptores beta	Fa en pacientes con y sin cardiopatía pero sin ICC	400 a 800 mg en dos dosis.	Bradicardia, molestias digestivas, toxicicidad hepática que obliga a controles períodicos.

Control de ritmo. Ablación con catéter.

Entiendo que las cuestiones técnicas sea una información redundante para Atención Primaria, pero si merece conocer cuales son los pacientes con selección para dicho tratamiento.

1. Fa paroxística sintomática.
2. Sin cardiopatía estructural relevante.
3. Sin factores de riesgo asociados o que su tratamiento no logra reversión.

Es indicación:

IA en Fa paroxística sintomática a pesar de un fármaco antiarrítmico.

II a B como alternativa de primera line en pacientes seleccionados, sin cardiopatía estructural.

Control de FC.

Betabloqueantes, Calcio antagonistas no dihidropirimidínicos ( Diltiazem o Verapamilo), Digoxina siendo esta mas util en el control de la frecuencia cardíaca en reposo que en actividad. La Amiodarona también puede ser utilizada con este fín.

Fármacos utilizados en el control de la frecuencia cardíaca en urgencias y para tratamiento a largo plazo

Fármacos	Dosis	eficacia	Eventos adversos
Digoxina	Iv 0,5 mg en bolo Oral. 0,25 mg/ día o según función renal	Controla la fc en reposo	Estrecho margen terapéutico, arritias ventriculares.
Atenolol	Iv. 1 mg en bolo cada 5 minutos hasta 5 mg. Oral.50 – 200 mg/día en una dosis	Eficaz en situación hiperadrenérgica e isquémica	Hipotensión, ICC, broncoespasmo.
Bisoprolol	Oral 5 – 15 mg/día	Buena tolerancia, cómoda dosificación	Efecto beta 1 selectivo
Esmolol	Iv. 0,5 mg/kg en dosis de carga, despues 0,05-0,02 mg/kg/minuto	Eficaz en situación hiperadrenérgica e isquemia	Hipotensión, ICC, broncoespasmo
Propanolol	Iv. Ya no esta disponible. Oral. 30 a 240 mg/ día en 3 dosis.	Eficaz en situación hiperadrenérgica e isquemia	Hipotensión, ICC, broncoespasmo
Diltiazem	Iv. ya no está disponible. Oral. 120-360 mg/día en 3 dosis o en 1 dosis en forma retard.	Eficaz en pacientes sin cardiopatía estructural severa y con HTA asociada.	Hipotensión, ICC, broncoespasmo, edemas, estreñimiento.
Verapamil	IV. 5 a 20 mg en bolo Oral 160 a 360 mg/día en dos dosis o en un en forma retard.	Utilidad limitada, no perfusión eficaz en pacientes sin cardiopatía estructural severa y asociada a HTA	Hipotensión, ICC, broncoespasmo, edemas, estreñimiento.
Amiodarona.	IV. 5 mg/kg en 1 hora seguido de 0,5 a 1 mg/minuto Oral.100 a 200 mg/día.	Utilidad en pacientes con cardiopatía y en ICC.	Flebitis, hipotensión, prolongación QT, efectos adversos multisistémicos.

Ablación del nódulo AV.

Esta forma de terapia se considera en los pacientes portadores de marcapasos por disfunción sinusal o por trastorno de la conducción y presenta un difícil control de la FC.

Flutter Auricular.

En comparación con Fibrilación auricular es:

A) Mas difícil de revertir

B) Más difícil de controlar la respuesta ventricular.

100. El riesgo embólico es igual al de la FA por loa que el tratamiento antitrombótico es necesario.

Diagnóstico.

Se hace con el ECG. Ondas de Flutter con una frecuencia de 200 a 300 por minuto. Los mecanismos fisiopatológicos implican con mayor importancia la aurícula derecha, siendo posible la presentación en pacientes sin cardiopatía estructural pero todas las afecciones que impliquen la AD como la hipertensión pulmonar o el EPOC influyen con frecuencia.

Tratamientos.

Como se adelantó el mismo con fármacos es mas complicado que el AC X FA.

Otra opción es la ablación con radiofrecuencia del Itsmo cavotricuspideo en los siguientes casos.

A) Flutter común típico ( común o inverso)

B) Flutter auricular en pacientes con FA o fármacos antiarrítmicos.

100. Flutter en pacientes con cirugía cardíaca previa.

500. Flutter atípico con sospecha de origen en la Aurícula izquierda.

Bibliografía.

Fibrilación y Flutter auricular.

María Lopez Gil y Fernando Arribas Ynsaurraiga.