CEFALEAS.

Cefaleas.

Es este un resumen del artículo publicado en la Revista Tiempos Médicos con igual título en el N 674 1º trimestre de 2014, con motivo que dicha consulta es muy frecuente en la consulta de atención primaria y que deja siempre en lo personal una seguridad en los esquemas tanto diagnóstico como terapéutico, por lo que creo que esto no solo esquematizará nuestra actuación en esta patología.

Hasta el 90% de la población la padece en algún momento de su vida, 50 a 60% sufre cefaleas con una periodicidad variable y el 4 al 5% de la población general sufre cefaleas prácticamente a diario.

La cefalea no solo es dolor, y se la puede definir como una sensación dolorosa localizada en la bóveda craneal, desde la región frontal hasta la occipital y en ocasiones, también se aplica a dolores de localización cervical y facial.

En cuanto a su diagnóstico como en todas las enfermedades la anamnesis es de mucha importancia ya que esta en este caso aportará suficientes datos para poder hacer una clasificación diagnóstica según los criterios que se detallará.

a) Criterios diagnósticos de migraña sin aura (ICHD III)

1. Al menos cinco crisis que cumplen los criterios de B a D.
2. Episodios de cefalea de entre 4 y 72 horas de duración. ( no tratados o tratados sin éxito)
3. La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro características: a) localización unilateral, b) carácter pulsatil, c) dolor de intensidad moderada o severa, d) empeorada por o condicionada al abandono de la actividad física habitual ( por ejemplo andar o subir escaleras)
4. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea: a) náuseas y vómitos b) fotofobia y fonofobia.
5. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD III.

b) Criterios diagnósticos de la Migraña con Aura ( ICHD III)

1. Al menos dos crisis que cumplan los criterios de B y C.
2. Uno o más de los síntomas de aura siguientes: a) visiales, b) sensitivos, c) de habla o de lenguaje, d) motores, e) troncoencefálicos, f) retinianos.
3. Al menos dos de los siguientes cuatro características: 1) progresión gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un periódo > o = a 5 minutos y/o dos o más síntomas se presentan consecutivamente. 2) cada síntoma de aura tiene una duración entre 5 y 60 minutos. 3) al menos uno de los síntomas de aura es unilateral. 4) el aura se acompaña o se sigue antes de 60 minutos de cefalea.
4. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD III y se ha descartado.

c) Criterios de la cefalea tensiónal episódica y crónica. ( ICHD III 2004)

Al menos 10 episodios de cefalea, entre 30 minutos y 7 días y que tengan al menos dos de las siguientes características: bilateral, opresiva, no pulsatil, intensidad leve a moderada, no agravada con actividad física. No se acompaña de náuseas ni vómitos. Puede existir sonofobia o fotofobia, pero no ambos.

Formas clínicas.

• Cefalea tensional episódica infrecuente:<1 día por mes.
• Cefalea tensiónal episódica frecuente <15 días por mes durante al menos 3 meses.
• Cefalea tensional crónica >15 días por mes durante mas de 3 meses.

500. Criterios diagnósticos de cefalea en racimos ( ICHD III)

A) al menos cinco ataques que cumplen los criterios B a D.

B) Dolor unilateral de intensidad severa o muy severa en región orbitaria, supraorbitaria o temporal, con una duración de 15 a 180 minutos sin tratamiento.

C) cualquiera o los dos siguientes. 1) al menos uno de los siguientes síntomas o signos homolaterales a la cefalea: inyección conjuntival, congestión nasal y o rinorrea, edema palpebral, sudoración frontal o facial, sensación de taponamiento en los oídos, miosis y/o ptosis. 2) inquietud o agitación.

500. la frecuencia de los ataques varía entre una vez cada dos días y ocho al día durante más de la mitad del tiempo que el trastorno está activo.

E) Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD III.

Acciones.

Luego de la anamnesis y la posibilidad de orientar de acuerdo con la clínica investigada, y los criterios enumerados anteriormente, pasamos a la exploración física.

1. signos vitales.
2. Nivel de conciencia. ( alerta, obnubilado, comatoso)
3. Funciones interactivas ( preservadas, alteradas)
4. Lenguaje ( emisión, comprensión, repetición)
5. Campimetría. ( por confrontación o por amenaza)
6. Motilidad ocular ( extrínsica, intrínsica)
7. Fondo de ojo ( delimitación papilar, hemorragias etc)
8. Pares craneales ( Facial, Trigémino etc)
9. Signos de irritación meningea ( rigidez de nuca).
10. Vías motoras y sencitivas.
11. Coordinación y marcha.
12. Exploración de la arteria temporal superficial. ( palpación dolorosa, soplo auscultatorio)

Diagnósticos diferenciales de cefaleas primarias.

Tipo de cefalea	Migraña	Cefalea tensional	Cefalea en racimos	Cefalea hemicranea.
Sexo	Más en mujeres	Más en mujeres	Más en hombres	Mujeres.
Edad	Infancia, adolescencia	Adolescencia, adulto	Adulto	Adulto.
Localización	85% unilateral 25% bilateral	Holocraneal, en banda	100% unilateral periorbitaria, maxilar superior, sienes	100% unilateral, periorbitaria, maxilar superior, región fronal.
Calidad de dolor	pulsátil	Presión o tensión	lancinante	lancinante
Severidad	Moderada a severa	Leve a moderada	Muy severa e intensa, intranquilidad	Muy intensa.
Duración	4 a 72 hs.	Continua durante días.	15 minutos a 3 hs	Variable, minutos a horas.
Frecuencia.	<15 días/ mes. Migraña episódica. >15 días/ mes por más de 3 meses migraña crónica	<15 días/mes cefalea tensional episódica >15 días/ mes por más de 3 meses cefalea tensional crónica	En brotes 1 a 3 episodios al día durante 2 meses cada 12 o 24 meses. Predominio nocturno	En brotes, durante todo el día, mayor número que en la cefalea en racimos
Síntomas asociados	Aura, fonofotofobia, náuseas, vómitos	Pocos pero en casos severos puede referir náuseas, fotofobia	Del mismo lado de la cefalea. Inyección conjuntival y o lagrimeo, congestión nasal y o rinorrea, sudoración en frente o cara miosis y o ptosis palpebral.	Lagrimeo, rinorrea.

Cefaleas secundarias.

Hasta este momento el diagnóstico era encaminado a la diferenciación de las cefaleas primarias, con gran padecimiento al paciente pero con bajo índice de complicaciones.

En el caso de las cefaleas secundarias las cosas cambian bastante ya que estas son las que se presentan como manifestación clínica de enfermedades graves.

Criterios diagnósticos de cefaleas secundarias.

a) Cualquier cefalea que cumple el criterio c.

b) Se ha diagnosticado otro trastorno científicamente documentado como causante de la cefalea.

100. Evidencia de causalidad queda demostrada mediante al menos dos de los siguientes: 1) la cefalea se ha desarrollado en estrecha relación. 2) uno o ambos de los siguientes

• la cefalea se ha empeorado de manera significativa simultáneamente con el agravamiento del presunto trastornos causal.
• La cefalea ha mejorado de manera significativa simultáneamente con la mejoría del presunto trastorno causal.

3. La cefalea presenta las características típicas para el trastorno causal. 4) Existen otras pruebas que demuestran la causalidad.

500. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD III.

Diagnósticos diferenciales de las cefaleas secundarias graves más importantes.

Cefalea atribuida a:	Síntomas	Pruebas complementarias.
Meningitis, procesos infecciosos.	Dolor holocraneal agudo + fiebre + fotofobia + RIGIDEZ DE NUCA	Tac craneal y punción lumbar.
Lesión ocupante de espacio, masa intracraneal	Dolor subagudo y progresivo, no muy severo, nocturno, de predominio matutino que varía con cambios posturales, náuseas y vómitos, crisis comiciales, confusión, debilidad, cambios de carácter y EDEMA DE PAPILA.	Tac craneal y RMN craneal.
Hemorragia intracraneal	Cefalea aguda, irritación meningea, de inicio súbito, de máxima intensidad en menos de un minuto. Cefalea centinela, inicio súbito y recuperación posterior que precede semanas o meses a una hemorragia subaracnoidea y que puede durar solo un hora.	Tac craneal, punción lumbar.
Arteritis de la Temporal.	Cefalea pulsatil unilateral, mayores de 50 a 60 años, elevación de la VSG, anemia normocítica, claudicación mandibular ( poco frecuente) y alteraciones visiuales.	VSG y PCR.
Encefalopatía hipertensiva	La presión diastólica debe ser superior a 120 mmhg.
Glaucoma	Dolor ocular intenso, a veces con náuseas y vómitos, ojos rojos y midriasis media.
Otros.	Hta Pseudotumor cerebral Tos ( descartar malformación de Arnold Chiari Post punción lumbar.	Rx de craneo y senos paranasales RMN

Tratamiento.

Tratamiento de las cefaleas de tipo primario.

Tipo de fármaco	Dosis.
Analgésicos: estos son raramente efectivos en la crisis, excepto en la infancia	Paracetamol 1 g cada 8 a 6 hs. AAS 1000 mg cada 8 o 6 hs. Naproxeno 550 a 1100 mg cada 8 hs vo o rectal Ibuprofeno 400 a 600 mg cada 8 hs vo. Ketorolaco 30 a 60 mg vo o iv. Metamizol 550 mg a 2000 mg vo, iv o mi.
Agonistas de 5 Ht ( triptanes) Son los fármacos de primera elección en las crisis moderadas a intensas.	Sumatriptán 50 a 100 mg, no superar los 200 mg Subcutaneo 6 mg, no superar los 12 mg/ 24 hs Intranasal 10 a 20 mg no superar los 40 mg/día. Almotriptan 12,5 mg, no superar los 25 mg/24hs Zolmitriptan comprimidos 2,5mg a 5 mg no superar los 10 mg cada 24 hs. Naratriptan 2,5mg no superar los 5 mg cada día. Rizatriptan 10 mg, no superar los 20 mg/24 hs. Eleptriptan 20 a 40 mg no superar los 80 mg/día Frotriptan 2,5 mg, no superar los 5 mg/24hs.
Antieméticos. Se debe hacer uso de forma precoz como tratamiento sintomático gástrico	Metoclopramida 10 mg vo o iv. 20 mg rectal Domperidona 10 a 30 mg vo o 30 a 60 mg rectal
Ansiolíticos	Clorpromazina 12,5mg a 25 mg Diazepam 10 mg.
Narcóticos: Estos están indicado ante el fracazo de triptanes.	Meperidina 50 a 100 mg iv. Tramadol 50 a 100 mg iv o vo.
Antineuríticos, indicado en las neurálgia del trigémino	Carbamazepina: dosis de 100 mg cada 8 hs. Se puede ir progresivamente aumentado la dosis hasta los 800 mg a 1200 mg /día. Gabapentina Dosis progresivamente aumentadas hasta los 1800 mg a 3600 mg Amitriptilina 25 mg vo cada 24 hs aumentando según respuesta hasta 25 mg cada 6 hs.

Tratamiento preventivo de crisis.

Su uso viene determinado según las características de presentación de las crisis en frecuencia, intensidad, respuesta a las crisis etc.

Betabloqueantes	Propranolol otal de 40 a 160 mg cada 24 hs en dos o tres dosis. Nadolol oral 40 a 80 mg en dosis única. Atenolol oral 50 a 100 mg en dosis única.
Bloqueante de los canales de calcio	Flunarizina oral 5 a 10 mg en dosis única nocturna
Antidepresivos.	Imipramida oral de 25 a 75 mg en una o 2 dosis Fluoxetina 20 a 40 mg Paroxetina 20 a 40 mg. Mirtazapina 15 a 30 mg Venlafaxina 75 a 150 mg Citalopram 15 a 30 mg. Todos estos últimos en dosis día.
Neuromoduladores	Valproato sódico en dosis de 300 a 1500 mg/día Topiramato en dosis de 25 a 200 mg/día. Gabapentina 1200 mg a 3600 mg /día.

En la migraña relacionada con la menstruación, se utilizan Aine, siendo el mas usado Naproxeno.

Bibliografía.

Cefalea. Capítulo “A Fondo” Dra Mercedes Otero Cocabelos

Grupo de cefalea de la SEMG.

Revista Tiempos médicos/N 674 – 1º trimestre 2014.