Sujeciones
en el ámbito residencial.
Residencia
Clívia.
Blanes.
Girona
Eduardo
Mill Ferreyra. Médico.
Prólogo
Nos encontramos
pues, con una realidad ineludible, que es la de atender a personas que con
motivo de la enfermedad que padecen, han perdido su capacidad de control,
poniendo en riesgo su integridad o la de terceros, y a los que es necesario
proteger; y dos posturas o formas de hacerlo claramente diferenciadas y
dispares entre sí.
Al mismo tiempo,
el uso de sujeciones constituye una de las prácticas para las que no existe un
marco normativo o legislativo específico.
No existen
trabajos de investigación basados en evidencia científica que justifiquen el
uso de sujeciones. Tampoco la literatura es muy clara en su contra ya que se
divide la bibliografía en datos positivos de los mismos y agrupaciones que son
opositores a ultranza de la utilización de los mismos.
Se puede decir
que estas dos posturas incluyen grupos llamados de "tolerancia cero a las
sujeciones" y la otra con mayor valor contemplativo de la realidad dentro
de las cuales se incluye la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, cuyo
objetivo es la prevención de la necesidad del uso de sujeciones y la correcta prescripción
de las misma.
Datos
estadísticos.
En el año 2003
España se encontraba en el primer lugar respecto al uso de sujeciones con un
porcentaje del 39.6%, seguido de Francia por el 17.1% e Italia con el 16.6%,
otros países como EEUU 16.5%, Suecia 15.2%, Japón 4.5%, Dinamarca 2.2%. Por
esta razón se inició dicho trabajo de reducción de estos porcentajes y se
continúa. Es evidente que desde el punto de partida España en el 2003 la
diferencia con los países comparados era significativa, po lo que el hecho de conseguir
unos valores próximos a los mismos es de una valoración destacable.
Definiciones.
Según la Real
Academia de la Lengua Española
Sujeción: Acción
de sujetar. Unión con la que algo está sujeto de modo que no puede separarse,
dividirse o inclinarse
Contención:
acción y efecto de contener. Sujetar el
movimiento del cuerpo.
Restricción:
acción y efecto de restringir.
Clasificación.
•
Físicas.
•
Farmacológicas.
Físicas.
Se ha
desarrollado una diferenciación entre sujeción mecánica, contención mecánica y
restricción mecánica que en último análisis constituyen una sujeción
entendiendo a esta como cualquier procedimiento o método que mediante un
dispositivo material, equipo mecánico o físico, unido, adyacente o atado al
cuerpo del paciente hace a este incapaz de mover o retirar con facilidad y que
deliberadamente limite la libertad de movimientos de todo o parte del cuerpo, o
el acceso normal al propio cuerpo.
B) Farmacológicas.
Es
el uso de psicofármacos independientemente del grupo o dosis utilizada que
limiten o restrinja la movilidad y comprometan las actividades de la vida
diaria, así como el funcionamiento mental, con el OBJETIVO DE CONTROLAR UNA
CONDUCTA INADECUADO O MOLESTA Y SIEMPRE QUE NO TIENE SU BASE EN UN TRASTORNO
PSIQUIÁTRICO O MÉDICO DIAGNOSTICADO, sino que se utilizan por conveniencias
organizativas y no en el beneficio de la persona.
De
esta definición se excluye el uso de por ejemplo neurolépticos en pacientes con
síntomas negativos como los delirios, alucinaciones ola agresividad en un
paciente con demencia o síndrome confusional, o cuadro psicótico.
Argumentos para
el uso de sujeciones.
Argumento
|
Conclusiones.
|
Matices. E.
Mill.
|
•
El
deterioro cognitivo es predictor de uso de sujeciones para evitar situaciones
tales como vagabundeo, alteraciones conductuales, caídas
|
No fue posible
encontrar causa de indicación en el 76%
No fue
posible medir el impacto negativo
Pauta “ si
precisa” 36%
Uso crónico en
el 69%
Prescripción
fuera del contexto de plan de cuidados 100%
|
Se describe en
este párrafo, elementos que se pueden comprobar cómo mal uso o mala
indicación de las contenciones.
|
•
Razones
para uso de sujeciones, caídas, aumento de uso de personal, presión familiar
|
Hoy no se
acepta que las sujeciones sean una buena fórmula para evitar caídas.
No es
recomendable cambiar sujeciones físicas por farmacológicas.
El uso de anti
sicóticos no es buena medida para control de conducta.
Según este
informe en los centros donde se dejó de usar sujeciones no se incrementó la
plantilla de personal.
En cuanto a la presión
familiar destaca el papel importante de la información.
|
Amplia crítica
a la conducta de las sujeciones tanto físicas como farmacológicas, lo que
deja sin armas a la hora de la utilización terapéutica
|
•
Variabilidad
de uso y escenarios. Base sociocultural.
|
En este
programa se hizo control de diferentes centros que por una parte eran
homogéneos en la casuística pero diferente en cuanto a tipo de prescripción,
por lo que los autores concluyen que es más el hábito prescripto que las
pautas seguidas.
|
Relaciona
directamente a la práctica de las sujeciones, con las preferencias personales
del prescriptor
|
•
Consecuencias
del uso de sujeciones en la salud de las personas mayores
|
+ alteración en
la conducta ( por forcejeo)
+ Mayor deterioro cognitivo.
+ En UK un
estudio encabezado por el Dr. Banerjee encontró solo prescripción
apropiada farmacológica con anti
sicóticos en el 20%.
|
Relaciona
directamente las sujeciones con situaciones evolutivas que tranquilamente
pueden ser producto del curso evolutivo de la enfermedad.
Creo que a la
fecha no puede ser tan categórico en estas relaciones.
|
•
Consecuencias
del uso de sujeciones para profesionales y organizaciones de cuidados.
|
El uso
sistemático de sujeciones hace la tarea de cuidados geriátricos automática y
monótona, no encontrando desafío de progreso evolutivo en la conducta del
cuerpo sanitario.
|
Se lo relaciona
con baja estima profesional, esto está relacionado más con la personalidad
del prescriptor.
|
•
Uso
de sujeciones por conveniencia
|
Las sujeciones
nunca pueden cubrir una deficiencia, falta de capacidad profesional, o
defectos organizativos o en el entorno.
Hay que decir
que se trata de una falsa conveniencia, pues resulta rentable a corto plazo,
ya que las consecuencias de usar diariamente sujeciones terminarán dando más
trabajo y complicaciones a la organización.
|
Esto constituye
una mala práctica no solo en sujeciones, sino también en cualquier
indicación.
|
•
Repunte
de uso y desarrollo de nuevas fórmulas de sujeción más sutiles.
|
Sobre la
posibilidad de trabajar sin sujeciones prevalece un gran escepticismo dentro
del cuerpo sanitario
Se debe tener
doble finalidad, por un lado reducir prescripciones y en segundo lugar evitar
el repunte del número de las mismas en la unidad de tiempo.
|
Destaca una
tendencia impulsiva al uso las mismas ( comodidad?, tranquilidad??)
|
•
Es
una práctica que genera conflictos éticos y legales
|
En personal de
enfermería el sobre uso de sujeciones es considerado un abuso físico.
Los directores
de los centros y los médicos tienen miedo de probables problemas legales, por
falta de provisión de seguridad al residente. Esta situación hace que la
balanza se desplace al lado de la “excesiva seguridad” y esto es necesario
pactar con las familias.
|
Evidentemente
que la indicación de una pauta incorrecta, como se plantea en este análisis
es penable éticamente. Tanto por
omisión como convicción.
|
•
Centros
libres de sujeciones.
|
Para lograr
esta situación se debe planificar dos grandes capítulos que son a) quitar de
forma progresiva y enérgica las contenciones ya indicadas y b) tener una
política clara para evitar nuevas indicaciones.
|
Es un muy buen
objetivo.
|
•
Tolerancia
cero es motor de mejoras
|
Utilizan este
desarrollo para incentivo profesional y desafío importante en el manejo de
los pacientes.
|
Es un muy buen
objetivo
|
Indicaciones de
las sujeciones mecánicas.
Tratamientos
|
Necesidad de
instauración de medidas o aseguramiento de las mismas necesarias para la
supervivencia del paciente (SNG, Gastrostomía, sueroterapia etc.)
|
Agitación
|
Alteraciones conductuales
como auto agresión o a terceros, intentos auto líticos
|
Traumatología.
|
Garantizar la
inmovilidad o descarga por lesión traumática y su prescripción.
|
Caídas
|
Prevención de
caídas o los siniestros por vagabundeo ( esto representa el 75% de las sujeciones
|
Control postural.
|
Siendo esta la
más cuestionable ya que para este fin existen otras muchas opciones menos
traumáticas.
|
Efectos
documentados del uso rutinario de las sujeciones físicas en personas mayores.
Físicos
|
Psicológicos.
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Úlceras por presión
|
Miedo / pánico.
|
infecciones
|
Vergüenza
|
Incontinencias
|
Ira.
|
Disminución del
apetito
|
Agresividad
|
Pérdida del
tono muscular
|
Aislamiento
social
|
Atrofia
|
Retiro
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Debilidad
|
Apatía.
|
Actitudes.
En este apartado
se intenta resumir las actitudes de los diferentes actores en el proceso de la
sujeción. (Interpretación libre de la SEGG de las condiciones y roles que los
diferentes componentes del equipo asistencia pueden tener)
Grupo
|
Característica.
|
Paciente
anciano sin demencia
|
Este debe ser
informado pero no influenciado
|
Familiares.
|
Estos depositan
su confianza en la opinión de los médicos, por lo cual se necesitan dos
elementos de contacto, formación y comunicación.
|
Social
|
En general en
España se es más tolerante a las sujeciones que en otros países.
Se confían las
decisiones en los médicos.
|
Personal
Sanitario
|
En encuentran
en las disquisiciones éticas y las profesionales, siendo las últimas las que
priman en el día a día.
|
Médicos
|
Estos se ven
presionados por la delegación de responsabilidades de familias y otros
sanitarios o trabajadores, en cuanto a la necesidad de prescripción de
medidas restrictivas.
|
Auxiliares de
geriatría
|
Son este el
grupo más frágil ya que cuenta con gran presión asistencia, no cuenta con
recursos formativos que sean útiles a la hora de poder controlar determinadas
situaciones, y es el colectivo de asistencia directa.
|
Dirección.
|
El objetivo más
destacable es evitar supuestos conflictos con familiares, auxiliares en el
cuidado del residente ejerciendo presión al médico en determinadas
condiciones.
|
Condiciones de
prescripción de la sujeción.
•
La
prescripción debe como cualquier plan terapéutico ser indicado por el médico de
la residencia
•
En la
toma de decisión de la indicación debe ser realizada en conjunto con el resto
del personal de la residencia, lo que hace más importante la misma, ya que se
habrán descartado secundarismos o elementos relacionados con la situación que
genera la necesidad de la misma.
•
Debe
haber un consenso mayoritario dentro del grupo de trabajo.
•
En la
decisión debe ser incluido el paciente y en caso que por trastornos cognitivos
este no esté en condiciones de dar su consentimiento o rechazo, se apelará al
tutor o familiar responsable ( consentimiento informado)
•
En
caso de negatividad por parte de los anteriores, deberá constar por escrito la
información de los riesgos que asume el paciente sin dicha práctica.
•
Se
debe hacer valoraciones periódicas del estado evolutivo del paciente y la
persistencia de la indicación de sujeción. Esta periodicidad se sugiere cada 15
días en contención física, lo cual me parece apropiado en el inicio de la
indicación pero a curso crónico cada dos meses creo suficiente. Barandillas
cada 3 meses, farmacológicas según curso evolutivo.
Comunicación
judicial.
En este contexto
hay resoluciones judiciales diferentes,
hay jueces que autorizan legalmente las sujeciones y otros que se
declaran incompetentes, esto debido a que no hay una normativa clara al
respecto y por tanto consideran que es una indicación médica.
En general la
SEGG aconseja comunicación con el juzgado en los casos en que no haya un
acuerdo con los responsables del paciente en cuanto a su autorización y se
considere que se pone en peligro su integridad o la de terceros, esto es una
medida garantista, que por una u otra decisión judicial es importante contar
con la misma.
Medidas
preventivas de sujeción.
Estas son
importantes de ser aplicadas en tiempo y forma con objeto de la prevención a la
necesidad del uso de sujeciones. Es realmente difícil encontrar un listado de
las mismas en la literatura pero el siguiente es un listado interesante.
•
Modificaciones
estructurales y arquitectónicas.
•
Equipamiento,
mobiliario adaptado
•
Programas
de fisioterapia.
•
Terapia
ocupacional.
•
Psicomotricidad.
•
Técnicas
de relajación y modificación de conductas.
•
Estimulación
cognitiva y sensorial.
•
Terapias
de grupos.
Factores
predisponentes para la necesidad del uso de contenciones.
•
Déficit
sensorial.
•
Consumo
de Psicótropos.
•
Problemas
psiquiátricos o neurológicos (demencia, delirium etc.)
•
Factores
desencadenantes (fiebre, infecciones, dolor, disnea, prurito, retención
urinaria, estreñimiento e impacto fecal.
Conclusiones.
Es este un tema
de difícil tratamiento con influencia de varios factores, uno de los cuales es
la cuestión ética en la que por necesidad nos vemos en la situación de indicar
que a un congénere nuestro se le tenga que indicar una forma de sujeción para
que por las condiciones psiquiátricas de su padecimiento ha perdido la
posibilidad del buen control de sus actos, con lo que se ve en riesgo su
seguridad como la de terceros y es en este caso como cuidadores del paciente y
de los pacientes los responsables de la implementación de dicha pauta.
Por otro lado
la falta de legislación permite tener un camino de desarrollo que nos hace
autodidactas en lo conceptual y esto permite situaciones teóricas totalmente
encontradas, desde los que sistemáticamente apelan a las contenciones hasta
aquellas personas como lo demuestran los trabajos consultados refiere tener
tolerancia cero respecto a este tema.
Esto también se manifiesta a nivel judicial que hace posible actitudes
de jueces dispares en la aplicación de la escasa legislación vigente.
Es por esto que
con motivos de intentar ser lo más eficaces posibles he desarrollado este
trabajo en el que implemento un diagrama de flujo que nos permitirá tener una
acción creo que práctica y esquemática en nuestra decisiones, sin llegar a
conceptos extremos.
Bibliografía.
1)
Documento de consenso sobre sujeciones mecánicas
y farmacológicas. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Comité
interdisciplinario en sujeciones 2010 actualizado en 2014.
2)
Guía para personas mayores y familiares. CEOMA
(Confederación Española de Organizaciones para mayores). “Programa desatar al
anciano y al enfermo de Alzheimer.
3)
Libro de comunicaciones del VI Congreso nacional
de Atención sanitaria al paciente crónico. 27 – 29 de Marzo de 2014. Sevilla.
España.
4)
Desatar químico. Mary Martínez. Directora
técnica Grupo La Saleta. II Jornadas Internacionales. Uso de sujeciones en
personas mayores dependientes.
5)
Recomendaciones en la prevención de reacciones
adversas a medicación en personas mayores con demencia. Javier Gómez Pavón y
colaboradores. Revista Española de Geriatría y Gerontología. Febrero de 2010.
6)
Estudio “Actividades de un servicio de farmacia
de atención primaria encaminadas a la implantación de un programa de desatar
químico al anciano y enfermo de Alzheimer, en centros socio sanitarios
departamentales. Larraiga Riera J. Padilla Lopéz A y colaboradores.
7)
Prescripción inapropiada de medicamentos en
los pacientes mayores: Los criterios STOPP/START. Eva Delgado Silveira y
colaboradores. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2009;44(5): 273 –
279
8)
Tolerancia Zero a las Sujeciones en ancianos.
Difícil pero no imposible. Publicado en la revista “ Informaciones
Psiquiátricas” 2º trimestre 2013, Número 212. Página 153. http://revistahospitalaria.org/info.htm.
9)
Blog “hemos leído”
http://www.hemosleido.es/2014/09/03/%e2%80%9cyo-no-he-cometido-ningun-delito-no-tengo-por-que-estar-atado%e2%80%9d/
