Sujeciones en ancianos.

Sujeciones en el ámbito residencial.

Residencia Clívia.

Blanes. Girona

Eduardo Mill Ferreyra. Médico.

Prólogo

Nos encontramos pues, con una realidad ineludible, que es la de atender a personas que con motivo de la enfermedad que padecen, han perdido su capacidad de control, poniendo en riesgo su integridad o la de terceros, y a los que es necesario proteger; y dos posturas o formas de hacerlo claramente diferenciadas y dispares entre sí.

Al mismo tiempo, el uso de sujeciones constituye una de las prácticas para las que no existe un marco normativo o legislativo específico.

No existen trabajos de investigación basados en evidencia científica que justifiquen el uso de sujeciones. Tampoco la literatura es muy clara en su contra ya que se divide la bibliografía en datos positivos de los mismos y agrupaciones que son opositores a ultranza de la utilización de los mismos.

Se puede decir que estas dos posturas incluyen grupos llamados de "tolerancia cero a las sujeciones" y la otra con mayor valor contemplativo de la realidad dentro de las cuales se incluye la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, cuyo objetivo es la prevención de la necesidad del uso de sujeciones y la correcta prescripción de las misma.

Datos estadísticos.

En el año 2003 España se encontraba en el primer lugar respecto al uso de sujeciones con un porcentaje del 39.6%, seguido de Francia por el 17.1% e Italia con el 16.6%, otros países como EEUU 16.5%, Suecia 15.2%, Japón 4.5%, Dinamarca 2.2%. Por esta razón se inició dicho trabajo de reducción de estos porcentajes y se continúa. Es evidente que desde el punto de partida España en el 2003 la diferencia con los países comparados era significativa, po lo que el hecho de conseguir unos valores próximos a los mismos es de una valoración destacable.

Definiciones.

Según la Real Academia de la Lengua Española

Sujeción: Acción de sujetar. Unión con la que algo está sujeto de modo que no puede separarse, dividirse o inclinarse

Contención: acción  y efecto de contener. Sujetar el movimiento del cuerpo.

Restricción: acción y efecto de restringir.

Clasificación.

•        Físicas.

•        Farmacológicas.

Físicas.

Se ha desarrollado una diferenciación entre sujeción mecánica, contención mecánica y restricción mecánica que en último análisis constituyen una sujeción entendiendo a esta como cualquier procedimiento o método que mediante un dispositivo material, equipo mecánico o físico, unido, adyacente o atado al cuerpo del paciente hace a este incapaz de mover o retirar con facilidad y que deliberadamente limite la libertad de movimientos de todo o parte del cuerpo, o el acceso normal al propio cuerpo.

B)  Farmacológicas.

Es el uso de psicofármacos independientemente del grupo o dosis utilizada que limiten o restrinja la movilidad y comprometan las actividades de la vida diaria, así como el funcionamiento mental, con el OBJETIVO DE CONTROLAR UNA CONDUCTA INADECUADO O MOLESTA Y SIEMPRE QUE NO TIENE SU BASE EN UN TRASTORNO PSIQUIÁTRICO O MÉDICO DIAGNOSTICADO, sino que se utilizan por conveniencias organizativas y no en el beneficio de la persona.

De esta definición se excluye el uso de por ejemplo neurolépticos en pacientes con síntomas negativos como los delirios, alucinaciones ola agresividad en un paciente con demencia o síndrome confusional, o cuadro psicótico.

Argumentos para el uso de sujeciones.

Argumento	Conclusiones.	Matices. E. Mill.
•        El deterioro cognitivo es predictor de uso de sujeciones para evitar situaciones tales como vagabundeo, alteraciones conductuales, caídas	No fue posible encontrar causa de indicación en el 76% No fue posible  medir el impacto negativo Pauta “ si precisa” 36% Uso crónico en el 69% Prescripción fuera del contexto de plan de cuidados 100%	Se describe en este párrafo, elementos que se pueden comprobar cómo mal uso o mala indicación de las contenciones.
•        Razones para uso de sujeciones, caídas, aumento de uso de personal, presión familiar	Hoy no se acepta que las sujeciones sean una buena fórmula para evitar caídas. No es recomendable cambiar sujeciones físicas por farmacológicas. El uso de anti sicóticos no es buena medida para control de conducta. Según este informe en los centros donde se dejó de usar sujeciones no se incrementó la plantilla de personal. En cuanto a la presión familiar destaca el papel importante de la información.	Amplia crítica a la conducta de las sujeciones tanto físicas como farmacológicas, lo que deja sin armas a la hora de la utilización terapéutica
•        Variabilidad de uso y escenarios. Base sociocultural.	En este programa se hizo control de diferentes centros que por una parte eran homogéneos en la casuística pero diferente en cuanto a tipo de prescripción, por lo que los autores concluyen que es más el hábito prescripto que las pautas seguidas.	Relaciona directamente a la práctica de las sujeciones, con las preferencias personales del prescriptor
•        Consecuencias del uso de sujeciones en la salud de las personas mayores	+ alteración en la conducta ( por forcejeo) +  Mayor deterioro cognitivo. + En UK un estudio encabezado por el Dr. Banerjee encontró solo prescripción apropiada  farmacológica con anti sicóticos en el 20%.	Relaciona directamente las sujeciones con situaciones evolutivas que tranquilamente pueden ser producto del curso evolutivo de la enfermedad. Creo que a la fecha no puede ser tan categórico en estas relaciones.
•        Consecuencias del uso de sujeciones para profesionales y organizaciones de cuidados.	El uso sistemático de sujeciones hace la tarea de cuidados geriátricos automática y monótona, no encontrando desafío de progreso evolutivo en la conducta del cuerpo sanitario.	Se lo relaciona con baja estima profesional, esto está relacionado más con la personalidad del prescriptor.
•        Uso de sujeciones por conveniencia	Las sujeciones nunca pueden cubrir una deficiencia, falta de capacidad profesional, o defectos organizativos o en el entorno. Hay que decir que se trata de una falsa conveniencia, pues resulta rentable a corto plazo, ya que las consecuencias de usar diariamente sujeciones terminarán dando más trabajo y complicaciones a la organización.	Esto constituye una mala práctica no solo en sujeciones, sino también en cualquier indicación.
•        Repunte de uso y desarrollo de nuevas fórmulas de sujeción más sutiles.	Sobre la posibilidad de trabajar sin sujeciones prevalece un gran escepticismo dentro del cuerpo sanitario Se debe tener doble finalidad, por un lado reducir prescripciones y en segundo lugar evitar el repunte del número de las mismas en la unidad de tiempo.	Destaca una tendencia impulsiva al uso las mismas ( comodidad?, tranquilidad??)
•        Es una práctica que genera conflictos éticos y legales	En personal de enfermería el sobre uso de sujeciones es considerado un abuso físico. Los directores de los centros y los médicos tienen miedo de probables problemas legales, por falta de provisión de seguridad al residente. Esta situación hace que la balanza se desplace al lado de la “excesiva seguridad” y esto es necesario pactar con las familias.	Evidentemente que la indicación de una pauta incorrecta, como se plantea en este análisis es penable éticamente.  Tanto por omisión como convicción.
•        Centros libres de sujeciones.	Para lograr esta situación se debe planificar dos grandes capítulos que son a) quitar de forma progresiva y enérgica las contenciones ya indicadas y b) tener una política clara para evitar nuevas indicaciones.	Es un muy buen objetivo.
•        Tolerancia cero es motor de mejoras	Utilizan este desarrollo para incentivo profesional y desafío importante en el manejo de los pacientes.	Es un muy buen objetivo

Indicaciones de las sujeciones mecánicas.

Tratamientos	Necesidad de instauración de medidas o aseguramiento de las mismas necesarias para la supervivencia del paciente (SNG, Gastrostomía, sueroterapia etc.)
Agitación	Alteraciones conductuales como auto agresión o a terceros, intentos auto líticos
Traumatología.	Garantizar la inmovilidad o descarga por lesión traumática y su prescripción.
Caídas	Prevención de caídas o los siniestros por vagabundeo ( esto representa el 75% de las sujeciones
Control  postural.	Siendo esta la más cuestionable ya que para este fin existen otras muchas opciones menos traumáticas.

Efectos documentados del uso rutinario de las sujeciones físicas en personas mayores.

Físicos	Psicológicos.
Úlceras por presión	Miedo / pánico.
infecciones	Vergüenza
Incontinencias	Ira.
Disminución del apetito	Agresividad
Pérdida del tono muscular	Aislamiento social
Atrofia	Retiro
Debilidad	Apatía.

Actitudes.

En este apartado se intenta resumir las actitudes de los diferentes actores en el proceso de la sujeción. (Interpretación libre de la SEGG de las condiciones y roles que los diferentes componentes del equipo asistencia pueden tener)

Grupo	Característica.
Paciente anciano sin demencia	Este debe ser informado pero no influenciado
Familiares.	Estos depositan su confianza en la opinión de los médicos, por lo cual se necesitan dos elementos de contacto, formación y comunicación.
Social	En general en España se es más tolerante a las sujeciones que en otros países. Se confían las decisiones en los médicos.
Personal Sanitario	En encuentran en las disquisiciones éticas y las profesionales, siendo las últimas las que priman en el día a día.
Médicos	Estos se ven presionados por la delegación de responsabilidades de familias y otros sanitarios o trabajadores, en cuanto a la necesidad de prescripción de medidas restrictivas.
Auxiliares de geriatría	Son este el grupo más frágil ya que cuenta con gran presión asistencia, no cuenta con recursos formativos que sean útiles a la hora de poder controlar determinadas situaciones, y es el colectivo de asistencia directa.
Dirección.	El objetivo más destacable es evitar supuestos conflictos con familiares, auxiliares en el cuidado del residente ejerciendo presión al médico en determinadas condiciones.

Condiciones de prescripción de la sujeción.

•        La prescripción debe como cualquier plan terapéutico ser indicado por el médico de la residencia

•        En la toma de decisión de la indicación debe ser realizada en conjunto con el resto del personal de la residencia, lo que hace más importante la misma, ya que se habrán descartado secundarismos o elementos relacionados con la situación que genera la necesidad de la misma.

•        Debe haber un consenso mayoritario dentro del grupo de trabajo.

•        En la decisión debe ser incluido el paciente y en caso que por trastornos cognitivos este no esté en condiciones de dar su consentimiento o rechazo, se apelará al tutor o familiar responsable ( consentimiento informado)

•        En caso de negatividad por parte de los anteriores, deberá constar por escrito la información de los riesgos que asume el paciente sin dicha práctica.

•        Se debe hacer valoraciones periódicas del estado evolutivo del paciente y la persistencia de la indicación de sujeción. Esta periodicidad se sugiere cada 15 días en contención física, lo cual me parece apropiado en el inicio de la indicación pero a curso crónico cada dos meses creo suficiente. Barandillas cada 3 meses, farmacológicas según curso evolutivo.

Comunicación judicial.

En este contexto hay resoluciones judiciales diferentes,  hay jueces que autorizan legalmente las sujeciones y otros que se declaran incompetentes, esto debido a que no hay una normativa clara al respecto y por tanto consideran que es una indicación médica.

En general la SEGG aconseja comunicación con el juzgado en los casos en que no haya un acuerdo con los responsables del paciente en cuanto a su autorización y se considere que se pone en peligro su integridad o la de terceros, esto es una medida garantista, que por una u otra decisión judicial es importante contar con la misma.

Medidas preventivas de sujeción.

Estas son importantes de ser aplicadas en tiempo y forma con objeto de la prevención a la necesidad del uso de sujeciones. Es realmente difícil encontrar un listado de las mismas en la literatura pero el siguiente es un listado interesante.

•        Modificaciones estructurales y arquitectónicas.

•        Equipamiento, mobiliario adaptado

•        Programas de fisioterapia.

•        Terapia ocupacional.

•        Psicomotricidad.

•        Técnicas de relajación y modificación de conductas.

•        Estimulación cognitiva y sensorial.

•        Terapias de grupos.

Factores predisponentes para la necesidad del uso de contenciones.

•        Déficit sensorial.

•        Consumo de Psicótropos.

•        Problemas psiquiátricos o neurológicos (demencia, delirium etc.)

•        Factores desencadenantes (fiebre, infecciones, dolor, disnea, prurito, retención urinaria, estreñimiento e impacto fecal.

Conclusiones.

Es este un tema de difícil tratamiento con influencia de varios factores, uno de los cuales es la cuestión ética en la que por necesidad nos vemos en la situación de indicar que a un congénere nuestro se le tenga que indicar una forma de sujeción para que por las condiciones psiquiátricas de su padecimiento ha perdido la posibilidad del buen control de sus actos, con lo que se ve en riesgo su seguridad como la de terceros y es en este caso como cuidadores del paciente y de los pacientes los responsables de la implementación de dicha pauta.

Por otro lado la falta de legislación permite tener un camino de desarrollo que nos hace autodidactas en lo conceptual y esto permite situaciones teóricas totalmente encontradas, desde los que sistemáticamente apelan a las contenciones hasta aquellas personas como lo demuestran los trabajos consultados refiere tener tolerancia cero respecto a este tema.  Esto también se manifiesta a nivel judicial que hace posible actitudes de jueces dispares en la aplicación de la escasa legislación vigente.

Es por esto que con motivos de intentar ser lo más eficaces posibles he desarrollado este trabajo en el que implemento un diagrama de flujo que nos permitirá tener una acción creo que práctica y esquemática en nuestra decisiones, sin llegar a conceptos extremos.

Bibliografía.

1)      Documento de consenso sobre sujeciones mecánicas y farmacológicas. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Comité interdisciplinario en sujeciones 2010 actualizado en 2014.

2)      Guía para personas mayores y familiares. CEOMA (Confederación Española de Organizaciones para mayores). “Programa desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer.

3)      Libro de comunicaciones del VI Congreso nacional de Atención sanitaria al paciente crónico. 27 – 29 de Marzo de 2014. Sevilla. España.

4)      Desatar químico. Mary Martínez. Directora técnica Grupo La Saleta. II Jornadas Internacionales. Uso de sujeciones en personas mayores dependientes.

5)      Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicación en personas mayores con demencia. Javier Gómez Pavón y colaboradores. Revista Española de Geriatría y Gerontología. Febrero de 2010.

6)      Estudio “Actividades de un servicio de farmacia de atención primaria encaminadas a la implantación de un programa de desatar químico al anciano y enfermo de Alzheimer, en centros socio sanitarios departamentales. Larraiga Riera J. Padilla Lopéz A y colaboradores.

7)       Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: Los criterios STOPP/START. Eva Delgado Silveira y colaboradores. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2009;44(5): 273 – 279

8)      Tolerancia Zero a las Sujeciones en ancianos. Difícil pero no imposible. Publicado en la revista “ Informaciones Psiquiátricas” 2º trimestre 2013, Número 212. Página 153. http://revistahospitalaria.org/info.htm.

9)      Blog “hemos leído” http://www.hemosleido.es/2014/09/03/%e2%80%9cyo-no-he-cometido-ningun-delito-no-tengo-por-que-estar-atado%e2%80%9d/