Complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus.

Dr. Eduardo Mill Ferreyra.

Las complicaciones agudas de la diabetes mellitus se las puede agrupar en dos: Las heperglucémicas y las hipoglucémicas.
Dentro de las primeras lo que prima es un ascenso del nivel de glucemia que se traduce en un severo trastorno metabólico que lo que general es la alteración en última instancia del medio interno con alteraciones del equilibrio ácido base y los trastornos funcionales a nivel del funcionamiento celular.
Esto se expresa a nivel clínico con un conjunto de signos y síntomas que constituyen uno o varios síndromes de diferente magnitud e importancia en cuanto a gravedad y que en general se los divide en dos grandes grupos.
1) Cetoacidosis diabética
2) Coma hiperosmolar.

El diagnóstico diferencial se realiza en base de las pruebas de laboratorios siendo de importancia los siguientes puntos

Analítica	Cetoacidosis diabética	Coma hiperosmolar
Glucemia	>250 ml/dl	>600 ml/dl.
Ph	<7,30	>7,30
CO3H	< 15 mmol/l
Cetosis	>5 mmol/l	Negativa.
Hidratación	Leve deshidratación	Deshidratación severa.
Osm. Plasmática efectiva		>320 mmos/l

Recordemos como datos de importancia que las fórmulas para el diagnóstico de Osmolaridad Plasmática efectiva es:
2 x (na) + Glucemia / 18
La fórmula por su parte del cálculo del PH del medio interno es:
( Na - ( cl + Hco3)). Su valor normal es entre 7 y 9 mosml/l

Causas Etiológicas.

Cetoacidosis diabética	Coma hiperosmolar cetogénico.
Infecciones	Infecciones
Error en el tratamiento con Insulina	Debut diabético
Enfermedades cardiovasculares	Fármacos como corticoides por ejemplo
Idiopáticas	Enfermedades cardiovasculares.
	Idiopáticas.

Fórmulas Útiles.

Anión Gap:   Na - (cl +Hco3)  Su valor normal es 10 +/- 2 meq/l.

Sodio Corregido: Na actual + 1,6 x ( glucemia - 100) x 0,01

Osmolaridad efectiva= 2 x Na + glucemia / 18.  Su valor normal es de 285 +/- 5 mosm/kg de H2O.

Tratamiento.

1) Plan de hidratación.

Primera hora: 500 ml de solución salína ( clna 09%)

Segunda hora: 250 ml. de igual solución.

En cuanto la glucemia se encuentre en valores menores de 250 mg/ dl se iniciará una hidratación con un ritmo de 150 a 250 ml/ hora de glucosado al 5%.

2) Insulina.

a) Bolo endovenoso de 0,1 UI/kg. de insulina corriente ( rápida)

b) Seguir con infusión continua de insulina corriente ( rápida) con 0,1 UI/kg/hora.
Si no es posible la disponibilidad de infusión por bomba endovenosa usar igual pauta por vía intramuscular.

c) Cuando la glucemia es menor de 250 mg/dl reducir dosis a 0,05 UI/kg/hora.

3) Reposición de Potasio.
Se deberá como primer elemento la buena función renal con un dosaje de Creatinina normal o con un volumen horario de diuresis mayor de 50 ml/hora.
En caso que el potasio se encuentre por debajo de 3,3 meq/l se deberá reponer entre 20 a 30 meq./hora.
Cuando el dosaje de potasio se encuentre entre 3,3 y 5,3 meq/l la administración del ión será de 20 a 30 meq/hora por litro de solución.
Cuando el K supera los 5,3 meq/l se deberá tener una conducta expectante de evolución y realizar dosajes cada dos horas.

Bicarbonato.
Se debe realizar reposición solo si el PH es menor de 7.
Para su cálculo de reposición se debe utilizar la siguiente fórmula: 0,5 x peso en kg x ( co3h normal - co3h medido)

PH <6,9 Bicarbonato 1/6 molar se debe diluir 100 meq. en 400 ml de solución salina mas 20 meq de K+ a pasar en dos horas.
Repetir cada 2 horas hasta lograr un PH > 7.

PH 6,9 a 7 reducir la indicación anterior a la mitad.

Complicaciones en el tratamiento.
Grave: Edema cerebral
Leve: hipoglucemia.

HIPOGLUCEMIAS.

Con hipoglucemias menor de 70 mg/dl se la puede clasificar en:
Grave ( coma hipoglucémico)
Sintomática documentada.
Hipoglucemia asintomática.

Tratamiento.

En caso que el paciente se encuentre consciente se le debe administrar glucosa oral en dosis de 15 a 20 gramos y controles frecuentes de los niveles de glucosa capilar hasta la normalidad.

En caso del paciente en coma o con nivel de conciencia con riesgo de broncoaspiración, se debe iniciar administración de Glucagón subcutaneo o endovenoso.
Si con esto no hay recuperación del nivel de conciencia o de la glucemia capilar se deberá administrar  glucosa endovenosa ( Glucosmón) al 35% o 50%, posterior glucosado al 10% y su traslado a hospital de referencia para seguimiento y demás parámetros a controlar.

Criterios de derivación hospitalaria.
a) hipoglucemias secundarias a Sulfonilureas, ya que estas evolucionan en forma prolongada por la vida media del fármaco.
b) Hipoglucemias por ingesta alcoholica.
c) Hipoglucemias graves sin respuestas a los tratamientos descriptos.

Bibliografía.
Curso de Abordaje de la Diabetes Mellitus tipo 2 en Atención Primaria. Semergen. España.
Capítulo Tratamiento de las complicaciones agudas. Dr. Francisco Javier Escalada. Consultor del Departamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona.

Klebsiella Pneumoniae

Según un reciente informe en el Hospital Severo Ochoa de Madrid se ha podido determinar el código genético de la Bacteria Klebsiella Pneumonia pluriresistente, pudiendo de esta forma establecer la diferencia en el material genético que este microorganismo necesitó modificar para poder hacer frente a la batería de múltiples antibióticos utilizados para su aniquilación y de esta forma salir airosa de la misma, generando patología de difícil tratamiento.
Dos reflexiones, la primera relacionada con la capacidad de una bacteria de adaptación a la hostilidad del medio cuando es expuesta a determinadas sustancias, lo que demuestra, una radical diferencia biológica con nuestras células y lo segundo, la carrera de la ciencia en la producción de fármacos que puedan solucionar lo que han generado anteriores en su uso y en su mal uso.
Eduardo Mill Ferreyra.

Células pluripotentes

En un reciente artículo publicado en Journal of Cell Science, realizado por un grupo de investigadores de la Universidad internacional de Catalunya y comentado en forma excelente por José Antonio Lopez Guerrero (JAL), en su Blog. Se demuestra la posibilidad de la extracción de este tipo celular de la pulpa dental del 3 molar humano en individuos de entre 14 y 60 años, abriendo la posibilidad de la producción de tejidos diferenciados como hueso ( Osteoclastos), higado ( Hepatocitos) y lo más llamativo para mí Neuronas. Sin lugar a dudas a parte de lo importante del hallazgo, la posibilidad de desarrollar células de diferentes estratos embrionarios como el Mesodermo, Ectodermo y Endodermo es de vital importancia.
Somos testigos con descubrimientos de este tipo del despertar de la ciencia a que dentro de relativamente pocos años se pueda desarrollar a conveniencia bancos de tejidos diferenciados.
Esto es los límites científicos de mayor importancia, ya que los aspectos éticos y legales tendrán que controlar dichos procedimientos, pero por el momento, en lo personal solo puedo festejar con absoluta alegría los progresos en esta materia.
Eduardo Mill Ferreyra.

Salud pública-Salud privada.

Con los últimos acontecimientos políticos, ideológicos, es evidente que la mercantilización de la política de salud en España será una realidad a muy corto plazo.
La corriente política imperante de derechas determina que el estado debe ser disminuido a la mas mínima expresión, es increíble que utilicen el tratamiento del estado  obeso, la entiendan como la suspensión de la alimentación, cuando lo humano es la alimentación equilibrada.
Esto lleva a tener la posibilidad de la suspensión de la sanidad pública, y universal ser reemplazado por la gerenciadora privada, pagada con fondos públicos a un precio a la baja, con lo cual la restricción de la calidad es evidente, dirigido por economistas, sedientos de ganancias, que son absolutamente legales y sin posibilidad de cuestionarlo, lo que pende de un hilo es la calidad, y la posibilidad de tener un trabajo digno y con futuro.
Esta película ya se vio en varios países  sin ir muy lejos en el tiempo tanto en Estados Unídos o en Argentina, la implementación de estos sistemas de gerenciadoras de salud, determinó la mas absoluta comercialización del sistema, de la profesión no solamente médica, sino también de todas las ramas del trabajo sanitario, y como si no pudiéramos aprender de errores pasados, volvemos a cometer los mismos, no importando los costes en bienestar o en humanos y solo piensan en los dividendos, que sean los que fueran nunca dejaran satisfechos a estos personajes de imposible saciedad.
Es verdad creo que si esta política no cambia, la extensión de la crisis llegará el primer mundo como una mancha de aceite, hasta cortar las posibilidad de crecimiento en estos países y la fractura tan anhelada por los que vemos en estos mercantilistas como verdaderos piratas, ladrones no solo de dinero sino también de sueños, nuestros y de nuestros hijos.
Si señores no todo en la vida es el dinero, y mas aún no todo pasa por las ganancias, la dignidad, la verguenza, el respeto también forma parte del buen vivir.

Salud gratuita??.

Es verdad que el sistema de salud Español es un verdadero ejemplo de dispensación de salud, o por lo menos lo era esta hace muy poco tiempo, y lo digo como trabajador del mismo, pero de verdad, poco rentable a la hora de lo económico, y no me refiero al mismo como un negocio, sino como una inversión a corto, mediano y largo plazo.
Digo que esto es lo que sucede cuando desde el poder político se "vende" a la opinión pública la misma como un venga y sírvase, que le pagamos médico, enfermería, y sistema, que es suyo, vaya redundancia, ya que de verdad es suyo, claro si lo paga, pero eso es diferente a ser  un derroche de placer con sobreutilización del mismo, es políticamente correcto y ganancioso en los fines de poder, pero señores no es posible el abuso de cualquier recurso.
Hoy nos encontramos con que  no hay dinero para pagar lo que ya gastamos y usamos, o mejor dicho que usamos y mal usamos o abusamos.
Usuarios y Prestadores debemos aceptar que si lo queremos lo tenemos, pero si abusamos no solo no lo tendremos, sino que lo sufriremos.
Como la crisis no es económica, sino moral, el problema sanitario es en estricta verdad parte de lo mismo, y por favor, sepamos valorar lo que tenemos en este momento, que no es poca cosa, porque sino nunca aprenderemos a valorar las cosas en su justa medida.

Eduardo Mill Ferreyra.

A Pensar.

En los últimos tiempos escucho y veo críticas incisivas respecto del proceder de los personajes gobernantes actuales y pasados, y realmente son justas y merecidas, pero lo que me sorprende es que no lo vivamos como una problemática de todos y lo vivimos como lo de "ellos" no lo nuestro, y creo que es una de las posibilidades perdidas de revertir dicha condición.
Es verdad creo que el mundo capitalista está en profunda crisis no económica, ni política sino moral, y en esto mis queridos estamos todos, todos los que criticamos pero si pudiéramos acceder al poder, igual nos embarcamos en una conducta similar.
Y esto no es una acusación gratuita, es con evidencia hasta científica, si se permite el término, es que en una sociedad donde se defrauda por año 80.000 millones de €, y se debe rescatar al poder financiero, que no a la clase trabajadora con 100.000 millones, que terminarán pagando los últimos, demuestra que todos somos iguales, como lo dijo el Rey, todos somos culpables de lo mismo, unos por idear y accionar de esta forma y otros por tolerar esta conducta aberrante y ser en el fondo posibles corruptos en cada uno de los actos que a diario hacemos.
Como dice la Biblia, quien esté libre de pecado que tire la primera piedra, claro que se nos caen las palabras duras como piedras de los labios, que no de las manos.
Señores y Señoras, por favor a pensar.

Eduardo Mill Ferreyra.

Contenciones en Residencias Geriátricas

Introducción

Es este una síntesis de los conceptos mas relevantes que pude desarrollar luego de la lectura del documento desarrollado por el Gobierno Catalán respecto de la utilización de contenciones físicas en pacientes residentes en centros residenciales de la tercera edad, tomados como rehenes de cuestiones estadísticas y de carácter político

Luego del análisis de este documento es evidente que la política del Gobierno de la Generalitat de Catalunya, se encuentra inmerso en la reducción porcentual de las contenciones en pacientes residentes de geriátricos y residencias de tipo psiquiátricas, con fines estadísticos y que se expondrá como objetivo evitar de esta forma de limitación de la “libertad”, para justificar dicha acción que probablemente tenga como real causa el control de reemplazo de mano de obra sanitaria con los elementos de contención física.

No hacen llamativamente casi ninguna referencia a la contención farmacológica, la cual en alguna medida, su utilización erronea no solo hace limitación física, sino que promueve otras alteraciones en la alimentación e hidratación, con la posibilidad de compromiso nutricional, orgánica estructural y por supuesto trastorno de tipo inmunitario con la apertura de complicaciones a corto y largo plazo que redundan en incremento de la morbimortalidad, lo que ya es de gran importancia y gravedad, a lo que debemos sumar un aumento importante en el coste por tratamiento no solo de las patologías de base, como así también en la de las complicaciones presentes.

En tiempos de recortes y crisis económicas creo evidente que no es una política digna de llevar adelante si en el horizonte programático, se tiene en cuenta la relación coste beneficios

Se deja bien claro que las contenciones son de indicación exclusiva por parte del médico interviniente, con lo cual el profesional interviniente responde con su responsabilidad en las complicaciones que puedan devenir de dicha situación, y es por esto que no veo prudente que se haga invasión de la libertad profesional en un tema prescriptivo como el que se detalla.

Si una organización gubernamental decide iniciar un plan de seducción a este respecto, veo que el choque de conceptos es básico, ya que nadie puede alegar ante la ley una situación de obediencia debida a órdenes que hasta el momento no tienen el aval científico suficiente para imponerse por este método y no por la fuerza de la decisión unilateral.

En relación con esta cuestión es que considero necesario que se pronuncien conceptualmente las colegiaturas oportunas, como también autoridades de tipo judicial

Basando nuestra actividad en los conceptos mas elementales, es casi nuestra primera función la de cuidar a nuestros residentes, su curación cuando esta sea posible y si no se puede lograr el consuelo al residente, que se extiende al grupo familiar del mismo, es también en elemento de esta cartera de servicios.

Por esta razón no creo oportuno ni ético exponer a un residente con las condiciones cognitivas y el nivel de conciencia descrito a que pueda correr riesgo personal o generar riesgo a otros residentes en su integridad física o de su salud.

Creo que en este contexto queda mucha distancia a recorrer en cuanto a la disposiciones que se tratan de implementar, y deberá escucharse pero fundamentalmente deberá leerse concepciones institucionales de peso para poder sacar conclusiones de calado en esta tarea.

En nuestro servicio se hace desde hace varios años el registro de contenciones que ha sido validado en todos los controles sanitarios que anualmente se han superado, como así también el consentimiento informado, firmado en nuestro caso por el familiar inmediato responsable, al cual se le informa no solo acerca del procedimiento sino también de las causas y razones por la que se hace la indicación y se busca el consenso de dicha práctica.

Es de aclarar que la práctica de contención física en nuestra práctica clínica se realiza a pacientes que cuentan con demencia y esporádicas excitación motora temporal y no es una institución psiquiátrica cuyo marco de acción es totalmente diferente.

En nuestro caso lo que predomina es la posibilidad de la pérdida de equilibrio desde la propia silla de rueda o la butaca ergonómica con caída que al momento de iniciada el residente por sus limitaciones físicas y mentales no es capaz de revertir.

En el análisis descriptivo de los elementos negativos de la contenciones se agrupan en dos columnas diferentes:

Uno, relacionados con la personalidad, en donde se cuenta como elementos a saber:

1. Libertad.
2. Autonomía.
3. Independencia.

El segundo concepto se enmarca dentro de el auto caratulado como “calidad de vida”:

1. Bienestar emocional.
2. Relaciones interpersonales.
3. Bienestar material.
4. Desarrollo personal.
5. Bienestar físico.
6. Autodeterminación.
7. Inclusión social.
8. Defensa de sus derecho.

Del análisis de cada uno de los items y en el contexto de nuestros residentes con indicación de contención, al ser portadores de Demencia con curso evolutivo profundo y por lo tanto de severo trastorno cognitivo es evidente que se establece una importante y alta dependencia, con un GDS entre IV y VII, lamentablemente no se puede pretender tan alto objetivo, que sí es una realidad en el hombre normal, o aquejado de otras patologías en que no son afectos las altas funciones intelectuales como la Demencia.

Se debe ser claro, a este nivel de análisis, considero que por contención oportuna no se acorta la vida del paciente, cuya calidad ya está totalmente alterada y afectada por la patología demencial y por el curso natural de la misma, pero si se acorta su vida o su calidad por traumatismo, de diferente gravedad, con producción de dolor que establece un efecto directo deletéreo a nivel cognitivo como con accidentes de mayor gravedad como traumatismo cráneo encefálico, que no solo ejercerá un efecto que puede ser mortal, sino también en la necesidad de tratamientos y estudios que no llevarán a un diagnóstico probable para el cual sí no se tenga posibilidad terapéutica y que sí son sufrimientos y gastos totalmente prevenibles y evitables, siendo este concepto de prevención un elemento conceptual que siempre debe guiar nuestro accionar, no solo por lo ético del mismo, sino por el rendimiento riesgo beneficio.

No soy partidario de la prolongación de la vida a cualquier precio, mas bien y mas claro, no estoy de acuardo con la prolongación de la agonía, pero siendo testigos limitados en nuestros recursos terapéuticos a la evolución negativa del curso natural de la enfermedad, es que el confort del residente y el consuelo a las familias del mismo, son recurso a tener muy presentes en nuestra actividad día a día.

En el análisis de los porcentajes de los primeros 5 meses del corriente año se evidencia un mantenimiento del valor del mismo en aproximadamente un 20% con leves modificaciones a la baja lo que determina un ajuste que depende de la evolución de los residentes y su curso evolutivo patológico.

Es de aclarar que los residentes afectados por contenciones en su totalidad cuentan con diagnóstico de Demencia y severo trastorno cognitivo.

Con los valores detallados, los mismos se mantienen en el promedio que se obtuvo en EEUU, como consecuencia del seguimiento durante el prolongado tiempo de correcciones pertinente en cuanto a las prescripciones y utilización de las contenciones.

En el marco del permanente criterio de mejora en las prestaciones, asumimos el compromiso de la revisión frecuente de los criterios de contención como así también la personalización a cada paciente y cada momento de la evolución de la enfermedad que lo aqueja.

Atte.

 Eduardo Mill Ferreyra.