Complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus.

Dr. Eduardo Mill Ferreyra.

Las complicaciones agudas de la diabetes mellitus se las puede agrupar en dos: Las heperglucémicas y las hipoglucémicas.
Dentro de las primeras lo que prima es un ascenso del nivel de glucemia que se traduce en un severo trastorno metabólico que lo que general es la alteración en última instancia del medio interno con alteraciones del equilibrio ácido base y los trastornos funcionales a nivel del funcionamiento celular.
Esto se expresa a nivel clínico con un conjunto de signos y síntomas que constituyen uno o varios síndromes de diferente magnitud e importancia en cuanto a gravedad y que en general se los divide en dos grandes grupos.
1) Cetoacidosis diabética
2) Coma hiperosmolar.

El diagnóstico diferencial se realiza en base de las pruebas de laboratorios siendo de importancia los siguientes puntos

Analítica	Cetoacidosis diabética	Coma hiperosmolar
Glucemia	>250 ml/dl	>600 ml/dl.
Ph	<7,30	>7,30
CO3H	< 15 mmol/l
Cetosis	>5 mmol/l	Negativa.
Hidratación	Leve deshidratación	Deshidratación severa.
Osm. Plasmática efectiva		>320 mmos/l

Recordemos como datos de importancia que las fórmulas para el diagnóstico de Osmolaridad Plasmática efectiva es:
2 x (na) + Glucemia / 18
La fórmula por su parte del cálculo del PH del medio interno es:
( Na - ( cl + Hco3)). Su valor normal es entre 7 y 9 mosml/l

Causas Etiológicas.

Cetoacidosis diabética	Coma hiperosmolar cetogénico.
Infecciones	Infecciones
Error en el tratamiento con Insulina	Debut diabético
Enfermedades cardiovasculares	Fármacos como corticoides por ejemplo
Idiopáticas	Enfermedades cardiovasculares.
	Idiopáticas.

Fórmulas Útiles.

Anión Gap:   Na - (cl +Hco3)  Su valor normal es 10 +/- 2 meq/l.

Sodio Corregido: Na actual + 1,6 x ( glucemia - 100) x 0,01

Osmolaridad efectiva= 2 x Na + glucemia / 18.  Su valor normal es de 285 +/- 5 mosm/kg de H2O.

Tratamiento.

1) Plan de hidratación.

Primera hora: 500 ml de solución salína ( clna 09%)

Segunda hora: 250 ml. de igual solución.

En cuanto la glucemia se encuentre en valores menores de 250 mg/ dl se iniciará una hidratación con un ritmo de 150 a 250 ml/ hora de glucosado al 5%.

2) Insulina.

a) Bolo endovenoso de 0,1 UI/kg. de insulina corriente ( rápida)

b) Seguir con infusión continua de insulina corriente ( rápida) con 0,1 UI/kg/hora.
Si no es posible la disponibilidad de infusión por bomba endovenosa usar igual pauta por vía intramuscular.

c) Cuando la glucemia es menor de 250 mg/dl reducir dosis a 0,05 UI/kg/hora.

3) Reposición de Potasio.
Se deberá como primer elemento la buena función renal con un dosaje de Creatinina normal o con un volumen horario de diuresis mayor de 50 ml/hora.
En caso que el potasio se encuentre por debajo de 3,3 meq/l se deberá reponer entre 20 a 30 meq./hora.
Cuando el dosaje de potasio se encuentre entre 3,3 y 5,3 meq/l la administración del ión será de 20 a 30 meq/hora por litro de solución.
Cuando el K supera los 5,3 meq/l se deberá tener una conducta expectante de evolución y realizar dosajes cada dos horas.

Bicarbonato.
Se debe realizar reposición solo si el PH es menor de 7.
Para su cálculo de reposición se debe utilizar la siguiente fórmula: 0,5 x peso en kg x ( co3h normal - co3h medido)

PH <6,9 Bicarbonato 1/6 molar se debe diluir 100 meq. en 400 ml de solución salina mas 20 meq de K+ a pasar en dos horas.
Repetir cada 2 horas hasta lograr un PH > 7.

PH 6,9 a 7 reducir la indicación anterior a la mitad.

Complicaciones en el tratamiento.
Grave: Edema cerebral
Leve: hipoglucemia.

HIPOGLUCEMIAS.

Con hipoglucemias menor de 70 mg/dl se la puede clasificar en:
Grave ( coma hipoglucémico)
Sintomática documentada.
Hipoglucemia asintomática.

Tratamiento.

En caso que el paciente se encuentre consciente se le debe administrar glucosa oral en dosis de 15 a 20 gramos y controles frecuentes de los niveles de glucosa capilar hasta la normalidad.

En caso del paciente en coma o con nivel de conciencia con riesgo de broncoaspiración, se debe iniciar administración de Glucagón subcutaneo o endovenoso.
Si con esto no hay recuperación del nivel de conciencia o de la glucemia capilar se deberá administrar  glucosa endovenosa ( Glucosmón) al 35% o 50%, posterior glucosado al 10% y su traslado a hospital de referencia para seguimiento y demás parámetros a controlar.

Criterios de derivación hospitalaria.
a) hipoglucemias secundarias a Sulfonilureas, ya que estas evolucionan en forma prolongada por la vida media del fármaco.
b) Hipoglucemias por ingesta alcoholica.
c) Hipoglucemias graves sin respuestas a los tratamientos descriptos.

Bibliografía.
Curso de Abordaje de la Diabetes Mellitus tipo 2 en Atención Primaria. Semergen. España.
Capítulo Tratamiento de las complicaciones agudas. Dr. Francisco Javier Escalada. Consultor del Departamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona.