Nutrición e Hidratación

Dr. Eduardo Mill Ferreyra

Es este un resumen del curso publicado por Sermergen como resultado de el Congreso Virtual de Atención primaria.

Según cálculos de las Naciones Unidas, se prevee un incremento de la población de mas de 70 años en España de 34.1%, incrementando entre 1999 y 2005 la población octogenaria en un 34% siendo la general en un 13% incluido la población inmigrante.

Este dato no solo tiene necesidad de corrección desde el punto de vista sanitario sino también desde los social en cuanto a la funcionalidad de la misma, lo peligroso al respecto es que se deba esperar respuestas políticas, con la consabida falta de capacidad de los políticos de todas las corrientes ideológicas.

Definición de envejecimiento.

Según la OMS.

El envejecimiento es un proceso biológico, que da lugar a una serie de cambios fisiológicos, característicos de cada especie, que tienen como consecuencia una limitación de la capacidad de adaptación del organismo al ambiente. Se inicia con el nacimiento y tiene como resultado final la muerte de ese organismo

Se debe tener en cuenta que:

1. Es un proceso normal.
2. Existen suficientes evidencias para afirmar que la velocidad del proceso de envejecimiento puede ser modificada por factores psicológicos, sociológicos, estilos de vida, y entre éstos, especialmente los hábitos alimentarios y el sedentarismo, etc.
3. Es un proceso que no ocurre a igual velocidad en todas las personas
4. Si bien, se habla del proceso de envejecimiento como un todo, lo cierto es que no se produce de forma homogénea en todas las células y tejidos
5. Finalmente, es importante matizar, algo que se contradice aparentemente con la definición anterior, el proceso de envejecimiento, en la gran mayoría de las personas, no es el que lleva a la muerte. Son las llamadas enfermedades degenerativas,

Relacionado con este último punto nos vemos en la realidad de encontrar una mayor frecuentación de estos pacientes en las consultas de atención primaria, como la frecuentación a las oficinas de farmacia. En urgencias hospitalarias lo frecuentes con agudizaciones de enfermedad cardiovascular, infecciosas y caídas. La polifarmacia y las interacciones más importantes son más evidentes en este grupo de pacientes.

Nutrición

Es curioso como en los países en vías de desarrollo la población que sufre la desnutrición es la infantil, mientras que en los países desarrollados como España la que lo padece es la población anciana, esto lo evidenció en el año 2006 el estudio Plenufar 3.

Sin lugar a dudas los procesos de mala distribución de la riqueza es el motivo del primero de estos problemas, países donde se destina recursos económicos a otras situaciones donde se presta menor atención a la nutrición infantil.

En el caso del anciano se puede decir que sufre carencias rodeado de abundancia, ya que la capacidad de comer son muy limitados por procesos dentales como así también por alteraciones de la deglución o defectos motores o cognitivos de importancia. Al igual la cantidad calórica que se utiliza no es suficiente ya que hablamos de un grupo etario en el cual los niveles de estrés orgánicos son incrementados por múltiples patologías crónicas.

Problemas a tener en cuenta:

1. Alteraciones en la masticación por problemas de falta de piezas dentarias o por trastornos en la postura o motores ( estos últimos en relación a problemas cognitivos).
2. La polifarmacia, compite con los medicamentos con los sitios de absorción, junto con modificaciones de sabor y apetito, lo que redunda en disminución de la ingesta calórica pero no su necesidad.
3. La fusión muscular es un elemento importante que también interviene fundamentalmente en la postura y la masticación. Por esta razón es importante que la misma se estimule con ejercicios coordinados.

Hidratación.

El agua en el adulto representa el 60% del peso corporal, por lo que representa un disolvente muy importante. Su contenido se encuentra influido por los mecanismos regulatorios como la sed que evidentemente se encuentra alterado, al igual que la interacción con los medicamentos, que no solo modifican el volumen del compartimento intravascular e intracelular sino que también influyen en la sed.

Los niveles de volumen intracelular influye directamente en el funcionamiento orgánico y por supuesto que una contracción en los niveles de dicho volumen a nivel neuronal interviene en la función cerebral y el nivel de conciencia y cognitivo.

Los requerimientos teóricos de la necesidad de agua en el anciano se calculan a 30 ml / kg / día esto distribuido en el día y según algunos autores como Steen la prescripción de un vaso de agua cada 4 hs ( como si se tratase de un fármaco) es importante.

Técnicas de medición del nivel de hidratación.

Agua corporal total:

Estas técnicas emplean fundamentalmente trazadores isotópicos: deuterio, tritio, bromo y O. El trazador se administra por vía oral o intravenosa. Es de poca practicidad a los fines cotidianos.

Análisis de activación de Neutrones:

Consiste en la irradiación del sujeto con neutrones.

Osmolalidad de la orina.

Se trata de una medida de la concentración de la orina. Entre las técnicas que miden la concentración de la orina es la más exacta.

Hematocrito.

Revela la proporción de células y líquidos en sangre.

Métodos basados en conductancia eléctrica.

Análisis de la impedancia corporal o Bioimpedancia eléctrica.- Mide la oposición de los tejidos corporales al paso de una corriente eléctrica, impedancia corporal, propiedad que depende fundamentalmente de su contenido hídrico.

Densidad urinaria.

La gravedad específica de la orina mide la concentración de las partículas urinarias disueltas.

En resumen se puede decir que los métodos de dosaje de Osmolalidad y densidad urinaria como el

Hematocrito son los mas accesibles desde la atención primaria para diagnóstico y seguimiento.

Deshidratación en las personas mayores.

Esta situación clínica no solo se produce por disminución de la ingesta, sino también por la metabolización de la misma.

Ya se ha comentado que se afecta a nivel central la respuesta cognitiva y la función motora con movimientos mas lentos y menos preciso.

A nivel renal se pierde mas cantidad de agua para poder arrastrar igual cantidad de solutos que las personas mas jóvenes.

Esto determina que el anciano ingiere menos y elimina mas aguda que las personas de menor edad.

La deshidratación se asocia con hipotensión, aumento de la temperatura corporal, confusión mental, dolor de cabeza e irritabilidad. Además la falta de líquido puede ser el principal contribuyente al estreñimiento, muy común en las personas mayores, y cuyo tratamiento incluye un mayor consumo de líquidos que estimulen el peristaltismo

Constituye uno de los 10 diagnósticos que se detectan como causa de ingreso hospitalario.

Los factores que agravan las pérdidas hídricas son:

1. Disminución de la movilidad
2. Problemas visuales.
3. Alteraciones cognitivas.
4. Disminución de olfato, gusto y sed.
5. Polifarmacia.
6. Fiebre, vómitos y diarrea.
7. Miedo a la incontinencia.
8. Falta de atención de los cuidadores.

Requisitos de líquidos para mayores.

La ingesta de agua recomendada para una población dada es definida en relación con el gasto energético diario, 1 mL/kcal para adultos.

El gasto diario de agua es, aproximadamente, el 4% del total del peso corporal en adultos. Esto equivale a unos 2.500-3.000 mL en un adulto de 70 kg de peso.

Estos requisitos se incrementan en condiciones espaciales como:

1. temperatura elevada.
2. Humedad baja.
3. Altitud elevada.
4. Consumo elevado de fibra.
5. Consumo elevado de Na.
6. Consumo de alcohol.
7. Actividad física
8. Vómitos y diarrea.

Clasificación de deshidratación.

Deshidratación	Natremia	Osmolaridad	Causa.
Intracelular	> 145 mmol/l	>300 mosm/l	Estado febril.
Extracelular.	<135 mmol/l	<280 mosm/l	Problemas renales y pérdidas digestivas.
Global.	Mezcla de los dos	Anteriores.

Otra posible clasificación es:

Tipo	Características	Valores.
Isotónica	Pérdidas de solutos y solución iguales	Normoosmolar Normonatremia.
Hipertónica	Pérdidas de mas solución.	Hiperosmolar Hipernatremia
Hipotónica.	Pérdidas de mas solutos	Hipoosmolar Hiponatremia

Clínica.

Los mismo se inician cuando la pérdida ha superado el 2% del peso corporal base inicial.

Síntomas iniciales.

Sequedad de mucosas.

Agitación.

Restreñimiento y orina escasa.

Mareos, debilidad, vértigos.

Cefalea.

Pérdida de apetito.

Piel rubicunda.

Intolerancia al calor

Dolor abdominal.

Síntomas mas avanzados.

Dificultad para tragar.

Torpeza.

Piel Arrugada.

Ojos hundidos y visión débil.

Micción dolorosa.

Piel Entumecida.

Espasmos musculares.

Delirio.

Reposición de Líquidos.

Se debe ingresar hasta 500 ml de líquidos por día luego de los 38ºC, esto en el contexto del volumen total de restitución en 24 hs.

Otro elemento importante es el estrés físico, el ejercicio físico, y la exposición ambiental que pueden llegar a necesitar hasta dos a seis veces la cantidad básica de volumen de hidratación diaria.

Los cuidados mas importantes deben ser destinados a los pacientes con riesgo de deshidratación, como mayores de 85 años, mas de cuatro patologías, mas de cuatro medicamentos al día, postrados, trastornos motores.

Se debe tener en cuenta que en los aportes de líquidos aproximadamente el 20% se incorpora con los alimentos, siendo el 80% restante bebido de solución.

Diferente condición es la de los lactantes y personas mayores referido a los requerimientos hidricos, que ronda entre 1 y 1,5 ml/kcal ingresada, mientras mas pequeños mas próxima a la cifra mas alta.

En el caso de las mujeres embarazadas los requerimientos líquidos se ven aumentados hasta los 3 l/ día en lugar de los 2,7 l /día para igual edad sin esa condición fisiológica.

En caso de la lactancia los requerimientos líquidos se extienden a 3,8 l/día, datos aportados por la Food and Nutrition Board y EFSA Journal.

La comparativa de los valores de los lactantes con respecto a los adultos se puede ver en el próximo cuadro

Edad Peso Nutrición.	3 meses 6 kg Materna	42 años. 70 kg. Dieta media	Relación niño/ adulto
Ingesta de agua Ml/100 kcal Volumen de orina (ml/ 100 kcal) Carga osmolar (mosm/100kcal) Osmolaridad de orina (mosm/kg)	127 141 63 8,3 130	31 91 61 34 615	4,1 1,5 1,0 1-4,1 1-4,1

Los requerimientos hídricos en los niños hasta la edad de adolescentes según la FNB y EFSA son.

Edad	Requerimientos en ml/día.
6-12 meses	800-1000
2 años	1100-1200
2-3 años	1300
4-8 años	1600
9-13 años	2100
>14 años	2500

Hidratación y actividad deportiva.

Una técnica apropiada para la valoración de la pérdida hidrica en ejercicio desde la atención primaria es la medición del peso pre y posterior a la realización de la actividad física

Dependiendo de condiciones personales se estima que la pérdida de líquidos por hora de actividad física es de 05 a 2 litros. Por esta razón es que se aconseje no esperar la sensación de sed y beber cada 15 a 20 minutos entre 50 a 100 ml.

En un artículo de revisión bibliográfica (Cheung y cols., 2000) se define la deshidratación como la pérdida dinámica de agua corporal debida al sudor a lo largo de un ejercicio físico sin reposición de fluidos, o donde la reposición de fluidos no compensa la proporción de fluido perdido

Factores que modifican la hidratación.

Edad.

Sexo.

Peso.

Dieta.

La Hidratación se debe iniciar antes del ejercicio físico programado incluyendo unas cantidades en las 4 horas previas con un volumen que debe estar en promedio entre 5 a 7 ml/kg. Si a las dos horas de haber iniciado esta ingesta de agua se detecta orina escasa u oscura en las próximas dos horas se debe agregar entre 3 a 5 ml/kg.

Luego de la actividad física se debe controlar la hidratación como lo adelantamos antes, por la medición del peso no debiendo ser mayor al 2%.

La técnica de reposición debe estar en el orden de 1,5l por kg de peso perdido, con una solución que contenga Na 20 a 30 meq/l, K 2 a 5 meq/l y con una concentración de hidratos de carbono entre el 5 y 10%.

HIDRATACIÓN Y RENDIMIENTO COGNITIVO.

Para los seres vivos la hidratación es una necesidad de supervivencia, siendo no solo importante desde el punto de vista físico sino también desde el nivel de funcionamiento cerebral expresado por el nivel de conciencia y el nivel cognitivo.

Es una evidencia que reducciones de peso de mas del 2% por pérdidas de agua generan franca alteración del nivel cognitivo.

Esta es un área de investigación nueva y con relativo poco avance en el mismo por ser la deshidratación difícil de valorar al igual que el nivel cognitivo.

Los ingresos se basan en la producción de agua por el metabolismo celular, unos 200 ml / día, siendo el resto por ingesta.

Los egresos se reparten entre la orina 1500 ml/día, transpiración cutánea 350 ml/día, respiración pulmonar 350 ml/día, Sudoración 150 ml/día al igual cantidad que por heces.

En concreto ingresan y salen diariamente unos 2500 ml por día.

Factores que afectan la necesidades de agua.

A) Ambientales: el calor ambiental y la actividad física son los mas importantes.

B) Dietéticos: 1) cafeína con una acción diurética, 2) alcohol con la supresión de la secreción de hormona antidiurética, 3) nutricios: La urea es el producto final del metabolismo de las proteínas, necesitando grandes cantidades de agua para su eliminación, los hidratos de carbono también influyen en la eliminación de agua.

Mecanismos de afectación cognitiva por deshidratación.

La deshidratación genera una evidente contracción del volumen intravascular con un aumento de la viscosidad de la sangre y una disminución del volumen circulante lo que complica la irrigación cerebral con disminución de la presión de perfusión de dicho órgano. Esto se asocia con alteración en el nivel de conciencia, letargía.

Esta situación de estrés produce la liberación de Cortisol, lo cual por si solo se asoció a alteraciones cognitivas.

En contra partida también y con efectos opuestos se secreta Vasopresina.

Según algunos estudios ( Cian et al 2000, Epstein et al 1980, Gopisnathan 1988, Leibowitiz et al 1972, Szinnai et al 2005, Petri et al 2006) establecieron la relación existente entre la deshidratación y las alteraciones funcionales a nivel cerebral.

Los elementos mas afectados según sus resultados son:

1. Sensación de fatiga
2. Número de errores de rastreo
3. Disminución de la memoria a corto plazo.
4. Disminución de la discriminación.
5. Disminución de la capacidad de atención
6. Disminución de la capacidad aritmética.
7. Mejora en el tiempo de reacción a estímulos visuales periféricos sin alteración en los de origen central.
8. Deterioro de la coordinación motora

Deshidratación en condiciones especiales.

Lugar de Trabajo.

Su relación con la disminución del nivel cognitivo y la caída en el nivel de rendimiento son bien conocidas, en el Estudio Bahía de 2010, publicado en la revista de Nefrología estableció que solo el 52,6% de la población española estaba hidratada.

Por esta razón es muy importante el cuidado de la hidratación mas si es un trabajo de tipo mental que requiera de atención importante.

En trabajos físicos con grandes pérdidas de líquidos se ha relacionado una disminución del productividad del 12% por cada kg perdido.

Esto hace evidente que en los sitios laborales una de las políticas de cuidados laborales a tener en cuenta sea las pautas de rehidratación correspondientes.

Lo anterior también se hace extensivo a los niños y adolescentes para su actividad y rendimiento escolar.

En cuanto a los ancianos ya ha sido extensamente expuesto en datos anteriores.

Conclusiones.

1. una mínima deshidratación puede tener consecuencias en el rendimiento mental y que estos efectos aumentan al perder más líquidos
2. con pérdidas del 1% aumentan los tiempos de reacción y disminuye la memoria.
3. A partir del 2% se predicen perdidas momentáneas de memoria, disminuye la atención, respuestas reflejas, coordinación psicomotriz, la voluntad y el pensamiento, junto con la coordinación motora y visual.
4. Si se pierde mas del 3 % de los líquidos corporales puede aparecer fuertes dolores de cabeza y alteración en la destreza y desorientación
5. Si las pérdidas superan e 6% es frecuente que se produzcan delirios y alucinaciones, disminuye drásticamente la memoria a corto plazo y la capacidad de concentración.

Bibliografía.

Congreso virtual de atención primaria. Capítulo 10. Sermergen, Coordinación Sociedad Española de nutrición comunitaria y Fundación para la investigación nutricional

Coordinadores Profesor Javier Aranceta y Lluis Serra.