Epoc en Atención Primaria

Dr. Eduardo Mill Ferreyra.

Diagnostico de EPOC en Atención primaria.

Es mi humilde objetivo poder resumir en estas pocas páginas las herramientas mas claras y mas útiles para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad desde Atención Primaria, recuperando el papel fundamental que en el sistema médico constituye.

Con el avance del conocimiento es evidente que dentro de las competencias de la atención primaria se encuentra el diagnóstico precoz de esta enfermedad.

Según datos estadísticos en España la prevalencia de la patología ronda el 10,2% en edades comprendidas entre los 40 y los 80 años de edad, siendo este dato de interés ya que nos marca la franja de edad en la cual debemos centrar los mayores esfuerzos para su detección precoz.

La patología es responsable del 10 al 12 % de las consultas en atención primaria y del 10% de las consultas en urgencias hospitalarias. En relación al gasto por año, este ronda los 3000 millones de euros

Por esta razón se considera un elemento de necesaria explotación su diagnóstico oportuno en tiempo y forma como así también su manejo en los grados con posibilidad de la realización en atención primaria y la oportuna derivación a Servicio de Pneumonologia de los casos seleccionados por parámetros bien definidos.

Continuando con datos epidemiológicos dos estudios se publicaron con 10 años de diferencia evidenciando un importante infradiagnóstico, sus resultados son IBERPOC 1997 con un 78% de pacientes no diagnósticados y EPISCAN 2007 con un 73% de no diagnóstico, lo cual habla a las claras que la necesidad de una práctica mas eficaz se impone en nuestro ámbito de actuación.

Trataré de resumir según la evidencia encontrada la cascada diagnóstica rápida adaptada para la consulta de atención primaria-.

Diagnóstico.

Indicadores para considerar el diagnóstico de EPOC-

Disnea	1) Aparece en las fases mas avanzadas de la enfermedad y se desarrolla en forma progresiva hasta limitar la actividad diaria. 2) Es persistente y usualmente aumenta con el ejercicio. 3) El sujeto la describe como un aumento del esfuerzo para respirar.
Tos crónica	Puede ser intermitente e improductiva.
Expectoración crónica	Puede presentar cualquier patrón
Historia de exposición	1) HUMO DE TABACO 2) Polvos ocupacionales químicos 3) Humo de combustibles.

Tomado del documento de consenso sobre Epoc Andalucía 2010.

Si la edad del paciente se encuentra por arriba de los 40 años, nos veremos en la necesidad de su estudio tanto en el paciente con clínica de disnea en sus diversos grados como aquel que cuente con el antecedente de tabaco sea cual fuese su índice tabáquico. ( años fumando x cigarrillos al día / 20)

La espirometría continúa siendo el elemento diagnóstico por excelencia en la atención primaria, lo cual hace que dentro de la calidad asistencial se cuenta la existencia en los centros de atención primaria la posibilidad de este estudio.

DIAGNÓSTICO ESPIROMETRÍA

VEF1/FVC <07. POST BRONCODILATADOR.

Luego de este procedimiento estamos en condiciones de poder clasificar el grado de evolución y afectación de la enfermedad a través de VEF 1.

Se debe aclarar que los siguientes porcentajes se relacionan con el porcentaje de valor teórico.

Grado	FEV1
LIGERA	>80%
MODERADA	79-50%
GRAVE	49-30%
MUY GRAVE	<30% O <50% con insuficiencia respiratoria.

Con esta progresión del estudio ya no solo podemos tener diagnóstico sino clasificación de estadio evolutivo, por lo cual nos encontramos en condiciones de iniciar el tratamiento correspondiente.

Clasificación de Disnea

Nos marca a primera impresión el nivel de compromiso.

Grado	Dificultad respiratoria
0	Ausencia de disnea, salvo con ejercicio intenso
1	Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada.
2	Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano
3	Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos mínutos de andar en llano
4	Impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse.

Tratamiento

Tratamiento escalonado en la fase estable del paciente con Epoc.

Grado	Tratamiento.
Leve	Abandono del tabaco, actividad física, Vacunaciones.
Moderado	Broncodilatadores solos o en combinación. Asociar los anteriores a Glucorticoides inhalados, rehabilitación.
Grave	Teofilina Oxígeno domiciliario.
Muy Grave	Cirugía torácica.

Se debe aclarar que la progresión escalonada del tratamiento se debe agregar en forma progresiva, a medida que aumenta la intensidad en cuanto a gravedad, sabemos que disminuye en forma progresiva la FEV1 y los síntomas se incrementan en intensidad.

Recomendaciones de derivación desde atención primaria a Neumonología.

1. Dudas en el diagnóstico y tratamiento.
2. Mala respuesta al tratamiento.
3. Evaluación periódica de pacientes con enfermedad moderada a grave.
4. Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos.
5. Presencia de cor pulmonale.
6. Indicación de oxígenoterapia crónica domiciliaria.
7. Prescripción de rehabilitación respiratoria.
8. Presencia de bullas o enfisema.
9. Pacientes jóvenes con sospecha de déficit de alfa 1 antitripcina.
10. Valoración de incapacidad laboral y riesgo preoperatorio.
11. Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos.
12. Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad moderada.
13. Infecciones bronquiales recurrentes y hemoptisis.
14. Descenso acelerado del FEV1 ( >50 ml/ año).
15. Realización de pruebas no accesibles en atención primaria.

Uno de los procesos mas interesantes en cuanto al dilema de la seguridad diagnóstica es el diferencial y en el caso de la Pneumonología en la atención primaria prima la gran diferencia diagnóstica entre Epoc y Asma.

Por lo cual el próximo cuadro compara una larga diferencias elementales entre ambas enfermedades.

Parámetro	Asma	Epoc.
Edad de inicio	Cualquier edad con frecuencia en la infancia	Habitualmente luego de los 40 años.
Factores de riesgo. Genéticos Género. Tabaquismo Alergia	Frecuente Similar, variable con edad. Indiferente. Frecuente.	Déficit alfa 1 antitripcina Predominio hombres Practicamente siempre Ninguna.
Antecedentes familiares	Frecuente asociación de alergia y asma	No valorable.
Enfermedades asociadas	Rinitis, conjuntivitis, dermatitis.	En general, ninguna.
Síntomas predominantes	Tos, sibilancias, disnea esporádica, escasa expectoración	Tos, expectoración, disnea de ESFUERZO, síntomas progresivos lentos.
Variabilidad de los síntomas	Muy variables.	Poco variable.
Pruebas broncodilatadoras	Significativas	Habitualmente no significativas
Laboratorio	IGE elevada frecuentes, Eosinofilia
Rx de Torax	Normal o Insuflación	Hipervascularizado o Muy insuflado, poco vascularizado
Respuesta a Esteroides	Muy buena	Indeterminada.

Otro elemento a tener en cuenta y que no necesariamente se debe realizar en la primera consulta es los factores pronósticos y dentro de estos la capacidad de supervivencia, para lo cual se puede utilizar una herramienta creo que de mucha utilidad como es el Índice BODE.

Variable	0	1	2	3
FEV1 (%)	>65	50-64	36-49	<35
Prueba de marcha de 6 minutos (m)	>350	250 - 349	150- 249	<149
Disnea según la MRC	0-1	2	3	4
Imc ( kg/m2)	>21	<21

Seguimiento de pacientes en Atención primaria.

En general, el seguimiento de los pacientes con Epoc debe realizarse a partir de protocolos con sensuados entre los distintos niveles asistenciales de cada zona. A modo de ejemplo, en la próxima tabla se recogen las recomendaciones de atención a estos enfermos de la SEPAR- SEMFYC.

Actividad.	Epoc leve	Epoc moderado	Epoc grave.
Consejo antitabaco Complicaciones. Confirmar la adhesión al tratamiento. Verificar las tecnicas de inhalación.	Anual	6 a 12 meses.	3 meses.
Espirometría.	Anual	6 a 12 meses.	6 meses
Gasometría	No es necesario.	6 a 12 meses.	6 a 12 meses.

En función de la utilización de estas herramientas consensuadas por entidades médicas intento resumir los costes en tiempo de atención primaria, tomando en cuenta que cada visita se estima en unos 10 minutos, se puede determinar un uso general según el siguiente detalle.

1. Primera consulta sospecha clínica.
2. Valoración de Fev 1 y Fev1/Cvf.
3. Valoración de resultados de exámenes complementarios.
4. Consulta de enfermería para adhesión al tratamiento y entrenamiento de aerosoles.
5. Controles de seguimiento que según la gravedad incluirá entre 1 visita anual ( leve) a 3 visitas anuales ( grave).

Bibliografía.

1. Temas de numonológicos de interés en Atención primaria. Coordinador Dr. J. De Miguel Diéz.
2. GEMA. Guía española para el manejo del asma. 2009
3. Plan Andalúz de urgencias y emergencias 2009
4. Guia práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica de andalucia 2010
5. Guia de practica clínica de diagnóstico y tratameinto de EPOC. SEPAR ALAT 2009
6. Miravitlles, Soriano, García. Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009.
7. Tratado de Medicina Respiratoria Murray u Nadel. 5º Edición . Cap 39
8. Curso Interconsultas en Epoc. Dr. José Luis Izquierdo Alonso. Hospital general Universitario. Guadalajara. Dr. Jesús Molina Paris. Médico de familia. Centro de salud Paris . Madrid.