Noticias en 3 minutos.

Eduardo Mill Ferreyra.

En esta nueva entrega, se desarrollan temas muy raros, como:

Estudio del "asco"poblacional
Congreso de Virología
Técnicas de disipación del calor con nanodispositivos.

Como siempre claro, a cargo del Prof. José Antonio Lopez Guerrero.

Enlace MADRI+D

Dolor de Hombro en AP.

Eduardo Mill Ferreyra.

Esta es la Sesión que se realizó el 21/06/2013 en Cap de Palafolls, por mi compañero el Dr. Daniel Otero.
Logra una visión general de esta entidad tan frecuente en la atención primaria, con componentes de la fisiopatología, la exploración y el diagnóstico, como también el enfoque terapeútico correspondiente.
Espero sea de su agrado.

Enlace: Dolor de Hombro en AP.

Resonancia magnética y Angio tomografía en Cardiología.

Eduardo Mill Ferreyra.

Resonancia Magnética Nuclear en Cardiología.

 

Sus datos son extraídos de un documento de consenso de expertos publicado en 2010.
Son en general las indicaciones para la utilización tanto de la RMN como la Angio TC en Cardiología.
( ACC / ACR / AHA / NASCI / SCMR )

 

Cardiopatía isquémica.	Inidcaciones apropiadas consensuadas.
	1) Determinación de la localización y extensión de la necrosis miocárdica, incluyendo la zona de obstrucción microvascular. 2) Valoración de la viabilidad previa a una intevención de revascularización coronária. 3) La valoración de la posibilidad de recuperación tras la revascularización.
Pruebas de detección de isquémica con RMN.   a) Estudios de estrés con Dobutamina, considerando positividad en alteración segmentaria de la contractilidad, en segmentos con > de 50% del espesor miocárdico.   b) Estudios con vasodilatadores como Dipiridamol o Adenosina. Estos tienen menos efectos negativos que los estudios con beta estimulantes.	1) la evaluación de pacientes con dolor torácico en caso de ECG no interpretable o paciente que no sea capaz de realizar esfuerzo físico. 2) La valoración de la repercusión funcional de una lesión coronaria dudosamente significativa
Coronariografía no invasiva con RMN	Se considera apropiada para evaluar pacientes en que se sospecha anomalías coronarias de tipo anatómico.
Miocardiopatías y miocarditis.	1) Pacientes con elevación de los marcadores de daño miocárdico, sin lesión coronaria, para establecer el diagnóstico diferencial entre el IAM ( embólico o vasoespástico) y miocarditis. 2) Pacientes con síncopes o arritmias ventriculares, para descartar cardiopatía estructural 3) Pacientes con miocardiopatía dilatada con coronarias normales.
Miocardiopatía dilatada. Permite medir de forma precisa.	1) volúmenes ventriculares izquierdos 2) Fracción de eyección. 3) Función de VD 4) Es clave en el diagnóstico diferencial etiológico de la MCD isquémica de la no isquémica.
Displasia Arritmogénica del VD	Criterios mayores 1) Aquinesia o Disquinesia regional del VD o contracción asíncrona + uno de los siguientes. a) Volumen telediastólico de VD ajustado a superficie corporal >110 ml/m2 en el hombre o >100 ml/ m2 en mujeres b) Fracción de eyección de VD <40%   Criterio Menores. 1) Aquinesia o Disquinesia regional del VD o Contracción asíncrona de VD + uno de los siguientes. a) Volúmen telediastólico de VD ajustado a superficie corporal >100 y <110 ml/m2 en hombres o >90 y 100 ml/m2 en mujeres.
Miocardiopatía hipertrófica	Rmn es superior para su diagnóstico que el ecocardiograma
Miocardiopatía no compactada	Se ha definido un índice de 2,3 entre zonas compactadas y no compactadas para su diagnóstico. En zonas trabeculares.
Amiloidosis	El Patrón característico es una hipercaptación subendocárdica global en anillo.
Miocarditis	RMN detecta. a) Eema e inflamación en T2 b) Hperemia. c) Necrosis con técnica de realce tardío
Valvulopatías. Está indicada cuando el ecocardiograma no es concluyente	Aorta. Insuficiencias grados.( criterios de severidad) Grado Vol. Regurg. ml/latido Fracción regurg. (%) Ligera <30 <20 Moderada 30-40 20-40 Mod/ severa 45-59 >40 Severa >60 >50   Valvulopatías Mitral y Tricúspide. Esta técnica se ve superda por la Ecocardiografía trans esofágica.
Tumores	Es una forma eficaz de detección, junto con otras modificaciones que pueden hacer sospechar de malignidad ( infiltración miocárdica, derrame pleural o pericardico etc)
Pericardio	La valoración normal es una membrana de 1 a 2 mm, siendo anormal luego de los 4 mm. También evalúa el efecto hemodinámico del trastorno pericárdico y la formación de derrame
Cardiopatías congénitas	En adultos se considera apropiado para: 1) Coartación de aorta. 2) Anomalías coronarias y fístulas AV clase I 3) Estenosis pulmonar clase I 4) Tetralogía de Fallot. 5) Cardiopatías con sospecha clínica de hipertensión pulmonar. 6) Transposición corregida de los grandes vasos, en el control evolutivo.
Enfermedades de la Aorta.	Aneurisma de Aorta Disección de aorta.

 

 

Angio tomografía computada en Cardiología.

 

Estudio del calcio coronario	Es un marcador de ateroscleosis coronaria, aunque las placas inestables no tienen calcio aumentado. En los últimos años se lo relaciona con eventos cardiovasculares y mortalidad global a 5 años. Predice mejor los eventos cardiovasculares prematuros que la escala de Framinghan. Se lo aconseja en pacientes con riesgo cardiovascular moderado ( 10-20%) o los de bajo riesgo con fuertes antecedentes familiares.
Detección de cardiopatía isquémica	Se considera apropiada en pacientes con dolor torácico y probabilidad intermedia de cardiopatía isquémica y en los de bajo riesgo con ecg no interpretables o ergometría normal y persistencia de dolor sensibilidad 86 – 99% y especificidad 92% - 98%, con angio TC con 64 detectores.
Angio TC en Urgencias	Tiene alto valor predictivo negativo. Su uso junto a clínica, ecg, enzimas cardíacas, sería coste efectivo, pero no asumible por la demanda que esta operación generaría.
Valoración prequirúrgica de cirugía no cardíaca	Pacientes con riesgo intermedio de cardiopatía isquémica.
Valoración de Injertos coronarios	En pacientes con dolor torácico
Valoración de la función ventricular global y segmentaria	Su correlación es excelente con la RMN.
Se consideran adecuado su uso también	Enfermedades de pericardio.
	Masas cardíacas
	Valvulopatías
	Cardiopatías congénitas ( con limitación de la radiación acumulada )
	Enfermedad de Aorta ( aneurisma disecado )
	TEP

 

Nuevos anticoagulantes.

Eduardo Mill Ferreyra.

La agencia Española del Medicamento ha publicado recientemente este informe que se adjunta a continuación y en donde se hace una extensa revisión de las indicaciones de estos fármacos.

Se hace las siguientes aclaraciones en cuanto a la indicación.

1)      Se aprueba para los pacientes con Fibrilación Auricular no valvular más uno de los siguientes patologías.

a)      Icc

b)      HTa.

c)       Edad = o > 75 años.

d)      DBT

e)      Ictus o Ataques de isquemia transitoria en el último año.

2)      Luego también se desarrolla un anexo en donde se hace consejos respecto del manejo de pacientes en preoperatorios o con complicaciones hemorrágicas.

Agencia Española del Medicamento. Anticoagulantes.

Noticias en 3 minutos.

Eduardo Mill Ferreyra.

En esta nueva entrega José Antonio Lopez Guerrero, habla de los hallazgos en Titán una de las lunas de Saturno, para luego desarollar un tema de salud como es la relación entre altos niveles de higiene y el incremento de alergias.
Termina con una breve explicación del Proyecto Europeo Human Brain.
Madri+d.

Diclofenaco, Alerta Cardiovascular.

Eduardo Mill Ferreyra.

Según informe elevado por la Agencia Española del medicamento, y evaluando el riesgo cardiovascular de la administración a largo plazo de Diclofenaco, estableció que el riesgo cardivoascular se ve incrementado en los pacientes al igual que con los COX2.
Es por esta razón que su prescripción se encuentra limitada en estos casos a sucesos muy puntuales.

En el siguiente enlace podrán encontrar el documento completo del mismo.

Diclofenaco y Riesgo cardiovascular.

Tratamiento de la Demencia.

Eduardo Mill Ferreyra.
Según este informe periodístico, se encuentra en desarrollo una molécula llamada Nitromemantina, que como su nombre indica es la asociación de Nitroglicerina y Memantina, con resultados prometedores en los modelos de Demencia Alzheimer en ratones, las investigaciones apuntan que no solo es efectivo en la progresión de la enfermedad sino también en la remisión de algunos signos por demas característicos de dicha patología.
El artículo completo lo pueden leer en el siguiente enlace.
Nitromemantina

Fibrilación Auricular en Atención Primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

A continuación podrán encontrar la versión en Pdf de la sesión realizada en el CAP de Palafolls, Barcelona el día 14/07/2013, para lo cual conté con la inestimable colaboración del Dr Francisco Codina.

FA en Atención Primaria.

Descubrimiento anátómico.

Eduardo Mill Ferreyra.

Según informe del grupo de investigación de la Universidad de Nottingham, se descubrió una estructura anatómica a nivel del ojo que hasta el momento no se había detectado. Es por lo menos sorprendente como la ciencia nos dá alegrías de este tipo, cuando ya se cree todo hecho, nos deja ver lo sorprendentemente complejo que es la ciencia y lo mucho que nos falta por descubrir y estudiar.
En el siguiente enlace podreís ver el artículo y la publicación completa


Universidad de Nottingham

Noticias en 3 minutos.

Eduardo Mill Ferreyra.

En este capítulo José Antonio Lopez Guerrero, hace un repaso rápido de tres noticias de importancia.
La coordinación del sistema inmune a travéz de Leucocitos y células madres.
Boson de Higgs.
La contaminación ambiental secundario al uso de antibióticos
Madri+d. Noticias en 3 minutos

Mas investigación sobre Incretinas.

Eduardo Mill Ferreyra.

Se evidencia en este artículo publicado en el día de ayer, que la cuestión de los resultados sobre las incretinas y la posibilidad del desarrollo de Cáncer de Pancreas o Pancreatitis, no está resuelto, ni mucho menos.
En el enlace a continuación podrán acceder al artículo de revisión.
ADA. Asociación Americana de Diabetes.

Ecocardiografía de estrés en AP.

Eduardo Mill Ferreyra.

Ecocardiografía de estrés.

 

Esto es para mí, un descubrimiento en cuanto a la posibilidad diagnóstica de un conjunto de patologías como son fundamentalmente la cardiopatía isquémica y  valvulopatías.

Habitualmente en el proceso diagnóstico de la cardiopatía isquémica, luego de la correspondiente anamnesis, se sigue un proceso de exámenes complementarios de lo más básico a lo más complejo.

En primer lugar se destaca el electrocardiograma y con posterioridad la prueba de esfuerzo ergométrica se imponía como segunda opción, demostrando esta sensibilidad del 67% y una especificidad del 72%, siendo superado por esta nueva opción de estudio con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 87%.

Es por esta razón que me parece importante tener claras cuales son las indicaciones actuales de esta modalidad complementaria de estudio de la cardiopatía isquémica, desde atención primaria, ya que si bien no será una indicación de nuestra competencia se puede a la interconsulta con cardiología poder encuadrar dicho perfil de paciente.

 

Criterios para uso apropiado para Ecocardiografía de estrés en Cardiopatía Isquémica.

 

1)      Paciente con baja probabilidad pretest de Enfermedad Arterial Coronaria ( EAC) y Ecg no interpretable o incapaces de hacer ejercicio.

2)      Pacientes con probabilidad intermedia de EAC ( independientemente del ECG)

3)      Paciente con alta probabilidad pretest de tener EAC ( independientemente del ECG)

4)      Prueba de esfuerzo previa no concluyente o equívoca.

5)      Paciente con dolor torácico agudo y probabilidad intermedia de EAC que tengan ECG basal normal y sin alteración de enzimas cardíacas.

6)      Pacientes diagnosticados de ICC con dolor torácico o equivalente anginoso y función sistólica conservada.

7)      Pacientes con nueva aparición de fibrilación auricular y probabilidad intermedia pretest de EAC.

8)      Pacientes con taquicardia ventricular no sostenida y riesgo intermedio de EAC ( sólo estrés con ejercicio).

9)      Pacientes con enfermedad coronaria conocida en cateterismo para decidir estrategia de revascularización.

10)   Paciente con lesiones coronarias ( en TAC o Cateterismo) de dudosa significación.

11)  Reevaluación de pacientes coronarios con tratamiento médico.

12)  Puntuación de AGATSTON en TAC > 400.

13)  Preoperatorio de cirugía de alto riesgo no coronario en pacientes con alto riesgo de EAC y sin capacidad para hacer ejercicio. ( estrés farmacológico).

14)  Estudio de viabilidad en pacientes coronarios previo a la revascularización.

 

Bibliografía.

Técnicas de imagen en el estudio de la cardiopatía isquémica.

Eva Laraudoita Zaldumbide.

Análisis de la Lactancia Materna.

Eduardo Mill Ferreyra.

En este reportaje se hace referencia a las significativas diferencias de niños que han tenido lactancia materna respecto a los que no han contado con ella.
Es evidente la calidad alimentaria y de desarrollo con la misma que sin ella.
En el próximo enlace podrán ver el reportaje completo.

Lactancia Materna.

Criterio quirúrgicos de Insuficiencia Mitral Severa.

Eduardo Mill Ferreyra.

Indicaciones de cirugía en la Insuficiencia  Mitral orgánica severa

 

Estos son los criterios de indicación quirúrgica en caso de pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Mitral severa.

Evidentemente deben ser valorados no solo por estos parámetros, sino también por consideraciones y juicio clínico.

 

	Clase.
La reparación mitral debe ser la técnica de elección cuando es previsible que sea durable.	1C
Pacientes sintomáticos con FE >30% y DTS <55 mm	1B
Pacients asintomáticos con función de VI preservada y fibrilación auricular o hipertensión pulmonar ( P. AP- sistólica >50 mmhg en reposo)	2 a C
Pacientes asintomáticos con disfunción de VI ( DTS >45 mm y /o FE < 60%)	1C
Paciente con disfunción de VI severa ( FEVI < 30% y o DTS>55 mm) sin respuesta al tratamiento médico con alta probabilidad de reparación duradera y baja comorbilidad	2 a C
Paciente sintomáticos con FEVI preservada, alta probabilidad de reparación duradera y riesgo quirúrgico bajo	2 b B
Paciente con disfunción VI severa ( FEVI <30% y o DTS > 55 mm) sin respuesta al tratamiento con baja probabilidad de reparación duradera y baja comorbilidad	2b C.

Criterios ecocardiográficos de insuficiencia valvulares mas importantes.

Eduardo Mill Ferreyra.

Criterios de diagnóstico ecográficos de insuficiencia valvular.

 

En este cuadro reproducido del trabajo del Dr. Juan Carlos Paré Bardera, se muestran los criterios de diagnóstico y severidad de las insuficiencias valvulares por medio del Ecocardiograma, es evidente que no es función de la atención primaria su realización pero creo de importancia poder tener nuestros conceptos a la hora de recibir los informes desde Cardiología.

 

	Insuf. Aórtica	Insuf. Mitral	Insuf. Tricuspidea.
Signos específicos de insuficiencia grave	Ancho del chorro >65% TSVI Vena Contracta >06 cm.	Vena Contracta >07 cm con chorro de IM central ( area > 40%) de la AI o con chorro contra la pared que rodea AI. Flujo convergente ancho. Reversión sistólica del flujo de venas pulmonres Rotura de cuerdas tendinosas o músculos papilares de la Mitral	Vena contracta >07 cm Flujo convergente ancho. Reversión sistólica del flujo de venas hepáticas.
Signos de ayuda	THP <200 mseg. Flujo holodiastólico reverso en aorta descendente. Dilatación de VI al menos moderada	Señal de IM en doppler espectral intenso y de forma triangular. Onda E Predominante ( >1,2m/seg) en el registro mitral Dilatación de VI y AI, en particular cuando la función de VI es normal.	Señal de IT En Doppler espectral intensa y de forma triangular, con pico precoz. Dilatación de Vena cava inferior con variaciones respiratorias <50% Onda E tricuspidea prominente > 1 mseg. Dilatación de VD y AD.
Parámetros cuantitativos.
Vol. Regurgitante ( ml / latido)	> 60	>60
Fracción regurgitante (%)	>50	>50
Orificio regurgitante efectivo ( cm2)	>0,30	0,40

 

Un fosil de 55.000.000 de años.

Eduardo Mill Ferreyra.

 

En esta nota de la Agencia EFE  reporta la publicación aparecida en Nature que relata el descubrimiento de un fósil correspondiente al esqueleto del primate mas antiguo conocido, con una datación de unos 55 millones de años por lo que se convierte en el antepasado común de humanos, simios y monos.

Si tomamos en cuenta que la rama de la que los humanos provenimos se data aproximadamente a 4.7 millones de años, la antigüedad de este espécimen es muy importante.

En el siguiente enlace encontrarán la nota periodística correspondiente.

Fosil del primate más antiguo.

Un tumor diagnosticado 120.000 años después.

Eduardo Mill Ferreyra.

En este artículo los investigadores han encontrado en un resto fósil de un Neanderthal localizado en Croasia una estructura tumoral a nivel oseo, probablemente un Osteosarcoma, aunque no pueden aclarar el tipo de neoplasia, pero es este un verdadero caso de diagnóstico retardado.
Las cuestiones mas elementales que nos permite el estudio y la ciencia.
En el próximo enlace encontrarán el artículo completo.

Tumor con 120.000 años de antigüedad.

Diagnóstico diferencial de dolor torácico de causa cardiovascular.

Eduardo Mill Ferreyra.

En este esquema se hace un breve repaso del diagnóstico diferencial de las tres entidades cardiovasculares capaces de generar dolor torácico y poder hacer su diagnóstico diferencial

	SCA	PERICARDITIS	ANEURISMA DISECANTE.
Antecedentes de infección respiratoria	NO	SI	NO
Caracter de dolor	Anginoso	Aumenta con la respiración.	Localización preferente en la espalda.
ECG	Características descriptas con motivo de alteraciones del ST y T	1)      puede presentar elevación del st en la fase inicial que puede confundirse con un SCAEST 2)      Evolución a T negativa a menudo que puede persistir mucho tiempo. 3)      Elevación del PR en VR y descenso en II sin onda q que a veces es la única anomalía 4)      No hay cambios durante el tes de esfuerzo 5)      El segmento ST de la repolarización precoz disminuye con el esfuerzo	No imagen típicoa ECG en relación con la enfermedad de base ( Hta por ej.) ST elevado en V1V2 como imagen en espejo de CVI con strain en V5 V6.
Biomarcadores. (Troponinas)	En general elevados pero pueden ser normales como en el caso de Angor inestable.	En general normales pero pueden estar elevados por la miocarditis asociada.	En General troponinas negativas. AUMENTO DE DÍMERO D. Con alta sensibilidad y baja especificidad.
Evolución	Depende de tratamiento   Puede evolucionar a infarto Q o no Q.	Buena evolución. A menudo T negativas por disminución de la afectación subepicárdica   No onda Q.	A menudo mala.   Cirugía urgente.

Bibliografía

El ECG en la práctica clínica.
Módulo 4 lección 15.
Prof. Antoni Vallés de Luna.