Propuesta de diagnóstico de enfermedad de próstata en atención primaria.

Esta propuesta es un esquema elemental con los elementos que creo que se debe manejar en el diagnóstico y la detección de la enfermedad prostática en atención primaria.
Esquema y diagrama de flujo.

Bibliografía.
CEXUR. Centros de excelencia en urología para atención primaria. 2011

Criterios de derivación en HPB para AP. Documento conjunto de SemFYC, Semergen, SEMG, Asociación Española de Urología.

Hongos domiciliarios.

En la limpieza de un filtro de humedad domiciliaria la visión microscópica nos demuestra un conjunto de formas muy particulares y con predominio de hongos
Convivimos con estos microorganismos.

Visión de los desechos a simple vista.

 Esta visión es a menor aumento comprobando una verdadera red conformada por estructuras filamentosas y otras redondeadas, que según lo que he podido investigar corresponden a hongos de tipo filamentoso, conformados por hifas, las más alargadas y de esporas siendo estas las más redondeadas.

 En estas imágenes se pueden ver filamentos correspondientes a hifas, otras más redondeadas siendo estas las esporas y una gran vacuola central que no puedo determinar a que corresponde. También se puede ver estructura de filamentos textiles sintéticos, con colores rojo y azul.

Las hifas se encargan de la nutrición de los hongos, con un parecido importante a las raíces de plantas superiores y las esporas a fruto y/ o semillas de las mismas ya que estas se encargan de la reporducción según lo que pude saber esta puede ser sexual o asexual.

Guía Española de la EPOC.

Este es un resumen esquemático de la GesEPOC, como intento organizativo de los pasos a seguir en el diagnóstico y tratamiento desde atención primaria.

ENLACE GesEPOC

Polifarmacia en pacientes institucionalizados.

Propuesta de control y seguimiento para evitar este problema terapéutico en pacientes institucionalizados.

Enlace: POLIFARMACIA EN PACIENTES INSTITUCIONALIZADOS

Manejo de dolor en pacientes institucionalizados

Protocolo de dolor en pacientes institucionalizados.

Polen domiciliario

Es muy conocido como podemos estar expuestos a diferentes elementos naturales, que desde la posibilidad personal de reacción a los diferentes compuestos de nuestro aparato inmune, desarrollar procesos alérgicos de diferente gravedad, que va de la molesta rinitis con estornudos, secreción mucosa aumentada y obstrucción nasal por edema mucoso hasta reacciones de suficiente gravedad como para poder poner en riesgo la vida como con el angioedema y edema de glotis.
Uno de los componentes más conocido como agente alérgico son los pólenes vegetales y estos conviven con nuestro ambiente más íntimo como nuestro domicilio.
En nuestra planta domiciliaria ahora en etapa de polinización veremos al microscopio gránulos de polen

Mi planta y su polen vertido en una hoja.

Gránulos de polen a 40 aumentos.

Gránulos de polen a 250 aumentos

Gránulos de polen a 500 aumentos.

Mosquito Tigre. Microscopía dinámica.

Continuación de la anterior.

Larva y mosquito tigre ( Microscopía)

Estas imágenes son de hoy cazados en Lloret de Mar.
Su nombre científico es Aedes albopictus. 
En diferentes sitios del mundo son vectores de distintas enfermedades como: Dengue, fiebre amarilla, fiebre epidémica del Nilo, y el brote epidémico de Fiebre Chicungunya, con víctimas fatales  en América y brote en 2014 en Rávena Italia.

Larvas.

Mosquito adulto.

Estas últimas imágenes corresponden a una extremidad, ala, cuerpo y abdomen.
Las próximas son de aguijón con pelos sensores, cabeza con sus grandes ojos, lobulados

Sujeciones en ancianos.

Sujeciones en el ámbito residencial.

Residencia Clívia.

Blanes. Girona

Eduardo Mill Ferreyra. Médico.

Prólogo

Nos encontramos pues, con una realidad ineludible, que es la de atender a personas que con motivo de la enfermedad que padecen, han perdido su capacidad de control, poniendo en riesgo su integridad o la de terceros, y a los que es necesario proteger; y dos posturas o formas de hacerlo claramente diferenciadas y dispares entre sí.

Al mismo tiempo, el uso de sujeciones constituye una de las prácticas para las que no existe un marco normativo o legislativo específico.

No existen trabajos de investigación basados en evidencia científica que justifiquen el uso de sujeciones. Tampoco la literatura es muy clara en su contra ya que se divide la bibliografía en datos positivos de los mismos y agrupaciones que son opositores a ultranza de la utilización de los mismos.

Se puede decir que estas dos posturas incluyen grupos llamados de "tolerancia cero a las sujeciones" y la otra con mayor valor contemplativo de la realidad dentro de las cuales se incluye la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, cuyo objetivo es la prevención de la necesidad del uso de sujeciones y la correcta prescripción de las misma.

Datos estadísticos.

En el año 2003 España se encontraba en el primer lugar respecto al uso de sujeciones con un porcentaje del 39.6%, seguido de Francia por el 17.1% e Italia con el 16.6%, otros países como EEUU 16.5%, Suecia 15.2%, Japón 4.5%, Dinamarca 2.2%. Por esta razón se inició dicho trabajo de reducción de estos porcentajes y se continúa. Es evidente que desde el punto de partida España en el 2003 la diferencia con los países comparados era significativa, po lo que el hecho de conseguir unos valores próximos a los mismos es de una valoración destacable.

Definiciones.

Según la Real Academia de la Lengua Española

Sujeción: Acción de sujetar. Unión con la que algo está sujeto de modo que no puede separarse, dividirse o inclinarse

Contención: acción  y efecto de contener. Sujetar el movimiento del cuerpo.

Restricción: acción y efecto de restringir.

Clasificación.

•        Físicas.

•        Farmacológicas.

Físicas.

Se ha desarrollado una diferenciación entre sujeción mecánica, contención mecánica y restricción mecánica que en último análisis constituyen una sujeción entendiendo a esta como cualquier procedimiento o método que mediante un dispositivo material, equipo mecánico o físico, unido, adyacente o atado al cuerpo del paciente hace a este incapaz de mover o retirar con facilidad y que deliberadamente limite la libertad de movimientos de todo o parte del cuerpo, o el acceso normal al propio cuerpo.

B)  Farmacológicas.

Es el uso de psicofármacos independientemente del grupo o dosis utilizada que limiten o restrinja la movilidad y comprometan las actividades de la vida diaria, así como el funcionamiento mental, con el OBJETIVO DE CONTROLAR UNA CONDUCTA INADECUADO O MOLESTA Y SIEMPRE QUE NO TIENE SU BASE EN UN TRASTORNO PSIQUIÁTRICO O MÉDICO DIAGNOSTICADO, sino que se utilizan por conveniencias organizativas y no en el beneficio de la persona.

De esta definición se excluye el uso de por ejemplo neurolépticos en pacientes con síntomas negativos como los delirios, alucinaciones ola agresividad en un paciente con demencia o síndrome confusional, o cuadro psicótico.

Argumentos para el uso de sujeciones.

Argumento	Conclusiones.	Matices. E. Mill.
•        El deterioro cognitivo es predictor de uso de sujeciones para evitar situaciones tales como vagabundeo, alteraciones conductuales, caídas	No fue posible encontrar causa de indicación en el 76% No fue posible  medir el impacto negativo Pauta “ si precisa” 36% Uso crónico en el 69% Prescripción fuera del contexto de plan de cuidados 100%	Se describe en este párrafo, elementos que se pueden comprobar cómo mal uso o mala indicación de las contenciones.
•        Razones para uso de sujeciones, caídas, aumento de uso de personal, presión familiar	Hoy no se acepta que las sujeciones sean una buena fórmula para evitar caídas. No es recomendable cambiar sujeciones físicas por farmacológicas. El uso de anti sicóticos no es buena medida para control de conducta. Según este informe en los centros donde se dejó de usar sujeciones no se incrementó la plantilla de personal. En cuanto a la presión familiar destaca el papel importante de la información.	Amplia crítica a la conducta de las sujeciones tanto físicas como farmacológicas, lo que deja sin armas a la hora de la utilización terapéutica
•        Variabilidad de uso y escenarios. Base sociocultural.	En este programa se hizo control de diferentes centros que por una parte eran homogéneos en la casuística pero diferente en cuanto a tipo de prescripción, por lo que los autores concluyen que es más el hábito prescripto que las pautas seguidas.	Relaciona directamente a la práctica de las sujeciones, con las preferencias personales del prescriptor
•        Consecuencias del uso de sujeciones en la salud de las personas mayores	+ alteración en la conducta ( por forcejeo) +  Mayor deterioro cognitivo. + En UK un estudio encabezado por el Dr. Banerjee encontró solo prescripción apropiada  farmacológica con anti sicóticos en el 20%.	Relaciona directamente las sujeciones con situaciones evolutivas que tranquilamente pueden ser producto del curso evolutivo de la enfermedad. Creo que a la fecha no puede ser tan categórico en estas relaciones.
•        Consecuencias del uso de sujeciones para profesionales y organizaciones de cuidados.	El uso sistemático de sujeciones hace la tarea de cuidados geriátricos automática y monótona, no encontrando desafío de progreso evolutivo en la conducta del cuerpo sanitario.	Se lo relaciona con baja estima profesional, esto está relacionado más con la personalidad del prescriptor.
•        Uso de sujeciones por conveniencia	Las sujeciones nunca pueden cubrir una deficiencia, falta de capacidad profesional, o defectos organizativos o en el entorno. Hay que decir que se trata de una falsa conveniencia, pues resulta rentable a corto plazo, ya que las consecuencias de usar diariamente sujeciones terminarán dando más trabajo y complicaciones a la organización.	Esto constituye una mala práctica no solo en sujeciones, sino también en cualquier indicación.
•        Repunte de uso y desarrollo de nuevas fórmulas de sujeción más sutiles.	Sobre la posibilidad de trabajar sin sujeciones prevalece un gran escepticismo dentro del cuerpo sanitario Se debe tener doble finalidad, por un lado reducir prescripciones y en segundo lugar evitar el repunte del número de las mismas en la unidad de tiempo.	Destaca una tendencia impulsiva al uso las mismas ( comodidad?, tranquilidad??)
•        Es una práctica que genera conflictos éticos y legales	En personal de enfermería el sobre uso de sujeciones es considerado un abuso físico. Los directores de los centros y los médicos tienen miedo de probables problemas legales, por falta de provisión de seguridad al residente. Esta situación hace que la balanza se desplace al lado de la “excesiva seguridad” y esto es necesario pactar con las familias.	Evidentemente que la indicación de una pauta incorrecta, como se plantea en este análisis es penable éticamente.  Tanto por omisión como convicción.
•        Centros libres de sujeciones.	Para lograr esta situación se debe planificar dos grandes capítulos que son a) quitar de forma progresiva y enérgica las contenciones ya indicadas y b) tener una política clara para evitar nuevas indicaciones.	Es un muy buen objetivo.
•        Tolerancia cero es motor de mejoras	Utilizan este desarrollo para incentivo profesional y desafío importante en el manejo de los pacientes.	Es un muy buen objetivo

Indicaciones de las sujeciones mecánicas.

Tratamientos	Necesidad de instauración de medidas o aseguramiento de las mismas necesarias para la supervivencia del paciente (SNG, Gastrostomía, sueroterapia etc.)
Agitación	Alteraciones conductuales como auto agresión o a terceros, intentos auto líticos
Traumatología.	Garantizar la inmovilidad o descarga por lesión traumática y su prescripción.
Caídas	Prevención de caídas o los siniestros por vagabundeo ( esto representa el 75% de las sujeciones
Control  postural.	Siendo esta la más cuestionable ya que para este fin existen otras muchas opciones menos traumáticas.

Efectos documentados del uso rutinario de las sujeciones físicas en personas mayores.

Físicos	Psicológicos.
Úlceras por presión	Miedo / pánico.
infecciones	Vergüenza
Incontinencias	Ira.
Disminución del apetito	Agresividad
Pérdida del tono muscular	Aislamiento social
Atrofia	Retiro
Debilidad	Apatía.

Actitudes.

En este apartado se intenta resumir las actitudes de los diferentes actores en el proceso de la sujeción. (Interpretación libre de la SEGG de las condiciones y roles que los diferentes componentes del equipo asistencia pueden tener)

Grupo	Característica.
Paciente anciano sin demencia	Este debe ser informado pero no influenciado
Familiares.	Estos depositan su confianza en la opinión de los médicos, por lo cual se necesitan dos elementos de contacto, formación y comunicación.
Social	En general en España se es más tolerante a las sujeciones que en otros países. Se confían las decisiones en los médicos.
Personal Sanitario	En encuentran en las disquisiciones éticas y las profesionales, siendo las últimas las que priman en el día a día.
Médicos	Estos se ven presionados por la delegación de responsabilidades de familias y otros sanitarios o trabajadores, en cuanto a la necesidad de prescripción de medidas restrictivas.
Auxiliares de geriatría	Son este el grupo más frágil ya que cuenta con gran presión asistencia, no cuenta con recursos formativos que sean útiles a la hora de poder controlar determinadas situaciones, y es el colectivo de asistencia directa.
Dirección.	El objetivo más destacable es evitar supuestos conflictos con familiares, auxiliares en el cuidado del residente ejerciendo presión al médico en determinadas condiciones.

Condiciones de prescripción de la sujeción.

•        La prescripción debe como cualquier plan terapéutico ser indicado por el médico de la residencia

•        En la toma de decisión de la indicación debe ser realizada en conjunto con el resto del personal de la residencia, lo que hace más importante la misma, ya que se habrán descartado secundarismos o elementos relacionados con la situación que genera la necesidad de la misma.

•        Debe haber un consenso mayoritario dentro del grupo de trabajo.

•        En la decisión debe ser incluido el paciente y en caso que por trastornos cognitivos este no esté en condiciones de dar su consentimiento o rechazo, se apelará al tutor o familiar responsable ( consentimiento informado)

•        En caso de negatividad por parte de los anteriores, deberá constar por escrito la información de los riesgos que asume el paciente sin dicha práctica.

•        Se debe hacer valoraciones periódicas del estado evolutivo del paciente y la persistencia de la indicación de sujeción. Esta periodicidad se sugiere cada 15 días en contención física, lo cual me parece apropiado en el inicio de la indicación pero a curso crónico cada dos meses creo suficiente. Barandillas cada 3 meses, farmacológicas según curso evolutivo.

Comunicación judicial.

En este contexto hay resoluciones judiciales diferentes,  hay jueces que autorizan legalmente las sujeciones y otros que se declaran incompetentes, esto debido a que no hay una normativa clara al respecto y por tanto consideran que es una indicación médica.

En general la SEGG aconseja comunicación con el juzgado en los casos en que no haya un acuerdo con los responsables del paciente en cuanto a su autorización y se considere que se pone en peligro su integridad o la de terceros, esto es una medida garantista, que por una u otra decisión judicial es importante contar con la misma.

Medidas preventivas de sujeción.

Estas son importantes de ser aplicadas en tiempo y forma con objeto de la prevención a la necesidad del uso de sujeciones. Es realmente difícil encontrar un listado de las mismas en la literatura pero el siguiente es un listado interesante.

•        Modificaciones estructurales y arquitectónicas.

•        Equipamiento, mobiliario adaptado

•        Programas de fisioterapia.

•        Terapia ocupacional.

•        Psicomotricidad.

•        Técnicas de relajación y modificación de conductas.

•        Estimulación cognitiva y sensorial.

•        Terapias de grupos.

Factores predisponentes para la necesidad del uso de contenciones.

•        Déficit sensorial.

•        Consumo de Psicótropos.

•        Problemas psiquiátricos o neurológicos (demencia, delirium etc.)

•        Factores desencadenantes (fiebre, infecciones, dolor, disnea, prurito, retención urinaria, estreñimiento e impacto fecal.

Conclusiones.

Es este un tema de difícil tratamiento con influencia de varios factores, uno de los cuales es la cuestión ética en la que por necesidad nos vemos en la situación de indicar que a un congénere nuestro se le tenga que indicar una forma de sujeción para que por las condiciones psiquiátricas de su padecimiento ha perdido la posibilidad del buen control de sus actos, con lo que se ve en riesgo su seguridad como la de terceros y es en este caso como cuidadores del paciente y de los pacientes los responsables de la implementación de dicha pauta.

Por otro lado la falta de legislación permite tener un camino de desarrollo que nos hace autodidactas en lo conceptual y esto permite situaciones teóricas totalmente encontradas, desde los que sistemáticamente apelan a las contenciones hasta aquellas personas como lo demuestran los trabajos consultados refiere tener tolerancia cero respecto a este tema.  Esto también se manifiesta a nivel judicial que hace posible actitudes de jueces dispares en la aplicación de la escasa legislación vigente.

Es por esto que con motivos de intentar ser lo más eficaces posibles he desarrollado este trabajo en el que implemento un diagrama de flujo que nos permitirá tener una acción creo que práctica y esquemática en nuestra decisiones, sin llegar a conceptos extremos.

Bibliografía.

1)      Documento de consenso sobre sujeciones mecánicas y farmacológicas. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Comité interdisciplinario en sujeciones 2010 actualizado en 2014.

2)      Guía para personas mayores y familiares. CEOMA (Confederación Española de Organizaciones para mayores). “Programa desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer.

3)      Libro de comunicaciones del VI Congreso nacional de Atención sanitaria al paciente crónico. 27 – 29 de Marzo de 2014. Sevilla. España.

4)      Desatar químico. Mary Martínez. Directora técnica Grupo La Saleta. II Jornadas Internacionales. Uso de sujeciones en personas mayores dependientes.

5)      Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicación en personas mayores con demencia. Javier Gómez Pavón y colaboradores. Revista Española de Geriatría y Gerontología. Febrero de 2010.

6)      Estudio “Actividades de un servicio de farmacia de atención primaria encaminadas a la implantación de un programa de desatar químico al anciano y enfermo de Alzheimer, en centros socio sanitarios departamentales. Larraiga Riera J. Padilla Lopéz A y colaboradores.

7)       Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: Los criterios STOPP/START. Eva Delgado Silveira y colaboradores. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2009;44(5): 273 – 279

8)      Tolerancia Zero a las Sujeciones en ancianos. Difícil pero no imposible. Publicado en la revista “ Informaciones Psiquiátricas” 2º trimestre 2013, Número 212. Página 153. http://revistahospitalaria.org/info.htm.

9)      Blog “hemos leído” http://www.hemosleido.es/2014/09/03/%e2%80%9cyo-no-he-cometido-ningun-delito-no-tengo-por-que-estar-atado%e2%80%9d/

Stephen Hawking en Starmus. Canarias.

Artículo De ABC periódico digital y publicado en Madrid I+D.

Enlace:El vacío de Higgs podría destruir el universo.

Infección respiratoria en pacientes en residencia geriátricas

Resumen del revisión bibliográfica y diagrama de flujo para actuación propuesta en una residencia específica.



Infección Respiratoria en pacientes institucionalizados.

Insuficiencia cardíaca. Novedades. LCZ696

En los últimos días se ha difundido la noticia que en el Congreso Europeo de Cardiología desarrollado en Barcelona, se ha presentado un nuevo fármaco con gran impacto en la evolución de la insuficiencia cardíaca congestiva.
Se trata de un fármaco no comercializado hasta el momento llamado LCZ696, propiedad del Laboratorio Novartis y que es la asociación de Valsartan ( del cual también es propietario el mismo Novartis) y un fármaco que inhibe la enzima llamada NEPRILISINA.
Este fármaco fue comprobado en el Estudio PARADIGM HF. del que encontré las siguientes características.
Es un estudio multicéntrico, a doble ciego que comparó pacientes tratados con Enalapril con el fármaco nuevo, sus criterios de inclusión fueron:
1) Pacientes con consetimiento informado firmado.
2) >18 años hombres y mujeres
3) Pacientes afectados de insuficiencia cardíaca en clase funcional de la NYHA II a IV y fracción de eyección reducida a < 40% en la primera visita o BNP > 150 pg/ml ( NT pro BNP > 600 pg/ml) en la primera visita o BNP >100 pg/ml (NT pro BNP >400 pg/ml) en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca en los últimos 12 meses.
4) Pacientes que hayan recibido IECA o ARA II en dosis estables como Enalapril por ejemplo en las 4 semanas antes de la primera visita.
Los resultados que los autores declaran son muy significativas.
1) Reducen las hospitalizaciones en un 21% por insuficiencia cardíaca.
2) Reducción del riesgo de mortalidad por cualquier causa del 16%.
El fármaco se da en dos dosis diarias.
Buscando información la enzima implicada, Neprilisina, obtuve los siguientes datos.
Es una enzima constituyente de la membrana celular de las vellocidades tubulares renales, siendo también presentes en el cerebro y otros tejidos. Se inhibe con EDTA, Fosforamidón, y Tiorfano y es activada por el Zinc. Se encarga de desdoblar el grupo amilo de los residuos hidrófobicos de la cadena B de la Insulina, péptidos opioides y otros péptidos biológicamentes activos. ( www.decs.es/compuesto).
Se ha comprobado a esta enzima disminuida en pacientes con Alzheimer. Aparantemente la acción de esta enzima es la encargada de la disminución de la sustancia B amieloide, por lo que su disminución activa la producción de esta con la consecuente alteración por su depósito de la funcionalidad sináptica. ( www.diario médico.com)
Según el informe del Laboratorio Novartis se solicitará la autorización del fármaco a la FDA de EEUU a finales de 2014 y en Europa a principio de 2015.
Es evidente que me faltan muchos detalles de la farmacinética y fármacodinamia de este fármaco, ya que ni siquiera tiene un nombre determinado, y se acompañará de una presentación comercial de importancia a principio del año próximo.

Certificados médicos y otros documentos.

Introducción.

Habitualmente, el médico de atención primaria elabora una serie de documentos como son informes, recetas, certificados, partes etc. que tienen trascendencia legal, por lo que deben ajustarse a diversos requisitos, siendo la veracidad uno de los aspectos más importantes y de obligada observación.

Diferencias entre certificado e informe médico.

Certificado Médico	Puede ser redactado por cualquier médico Se realiza en impreso oficial Acredita el estado de salud del solicitante en el momento de la petición. Tiene repercusión legal, para optar por servicios, actividades o acreditar situación civil. (Defunción, discapacidad, nacimiento, etc.) Incluye la expresión  “Certifico” Se extiende siempre a petición del interesado.
Informe médico.	Redactado por el médico responsable de la atención  (presente o pasada del paciente). No precisa ser realizado en impreso oficial. Acredita estados de salud actuales o pasados. Puede tener repercusión legal (incapacidades, secuelas, bajas laborales) o de interés particular (información clínica sobre diagnóstico, tratamiento etc.) No incluye la palabra “Certifico”
Ambos.	Incluyen información personal y clínica. Tiene como fin último acreditar (judicial, administrativa) el estado de salud o procesos asistenciales de una persona ante terceros Emitirlos es una OBLIGACIÓN DEL MÉDICO Y UN DERECHO DEL PACIENTE. Los médicos del sistema público no pueden cobrar honorarios por su emisión. En la sanidad privada la expedición de estos documentos es siempre gratuita por parte del médico, quien sólo podrá cargar los honorarios de los reconocimientos y exámenes que haya realizado para su elaboración.

Falsedad documental.

Esta se produce de diferentes  componentes.

1)      En el autor: elaboración  de un documento que parezca un autor diferente del efectivo.

2)      En la fecha; cambio en la fecha de elaboración, cuando esta sea relevante.

3)      En el contenido: Incluyendo información no verdadera.

Bibliografía.

Artículo Falsedad documental Revista tiempo médico SEMG, N 674 -  1º trimestre 2014.

Dres. Moisés Robledo del Corro, Laura maría Sánchez Rodríguez

Sin asistencia sanitaria.

Se cumple hoy dos años que el Gobierno de España les quitó la tarjeta sanitaria a los inmigrantes en situación irregular a nivel documental, siendo hoy denunciado por Médicos del Mundo como un tratamiento discriminatorio y con un verdadero componente xenofóbico ya que se cuentan 3 muertes por falta de asistencia, y realmente esto es muy complicado de analizar, sin evitar entrar en elementos calificativos despectivos a los que tomaron esta decisión de muy baja calidad técnica e intelectual.
Es necesario preguntarse que fundamento epidemiológico puede sostener una situación así, o económica, ¿cuanto se han ahorrado? con dejar a gente que no tiene la documentación en orden por falta de trabajo y que esta situación está en relación con la coyuntura económica no solo a nivel europeo, sino también mundial.
Es que no solo no tienen inteligencia, ni instrucciones sino que tampoco tienen sensibilidad, y sí es verdad, darle asistencia sanitaria cuesta dinero, pero es lo que hay, sea esto hay que no gastar sino invertir para evitar daños mayores a nivel sanitario, como así también no caer en el delito de violar la carta magna constitucional que garantiza la asistencia a todos los habitantes de este país.
Es verdad que esto sucede en España, que no en Catalunya, ya que aquí por la autonomía se mantiene asistencia horizontal a todos los habitantes de esta tierra.
Si la clase política, sostenida por la decisión democrática de la población, no fuera tan corrupta en sus acciones, no sería necesarios estos recortes, como los 53000 profesionales menos que hoy se tiene en el personal sanitario.

E consulta en atención primaria y cardiología.

Estos diagramas de flujo son extraídos del artículo presentado en la Revista Tiempos médicos de la SEMG en la sección  Firma Invitada y con el título " La continuidad asistencial exponente de la excelencia en la relación entre niveles asistenciales. Hacia nuevas modalidades de Atención Primaria.
Sus autores Dres. José R Gonzalez Juanatey y Luis Verde Remeseiro, desarrollan su experiencia a este nivel al igual que proponen un esquema de atención de la cardiopatía isquémica en atención primaria con soporte asistencial de cardiología.

E Consulta

Diagrama de flujo en cefalea.

Secundario al resumen de la entrada anterior, propongo el siguiente diagrama de flujo.

Diagrama de flujo

Artículo completo Cefalea.

CEFALEAS.

Cefaleas.

Es este un resumen del artículo publicado en la Revista Tiempos Médicos con igual título en el N 674 1º trimestre de 2014, con motivo que dicha consulta es muy frecuente en la consulta de atención primaria y que deja siempre en lo personal una seguridad en los esquemas tanto diagnóstico como terapéutico, por lo que creo que esto no solo esquematizará nuestra actuación en esta patología.

Hasta el 90% de la población la padece en algún momento de su vida, 50 a 60% sufre cefaleas con una periodicidad variable y el 4 al 5% de la población general sufre cefaleas prácticamente a diario.

La cefalea no solo es dolor, y se la puede definir como una sensación dolorosa localizada en la bóveda craneal, desde la región frontal hasta la occipital y en ocasiones, también se aplica a dolores de localización cervical y facial.

En cuanto a su diagnóstico como en todas las enfermedades la anamnesis es de mucha importancia ya que esta en este caso aportará suficientes datos para poder hacer una clasificación diagnóstica según los criterios que se detallará.

a) Criterios diagnósticos de migraña sin aura (ICHD III)

1. Al menos cinco crisis que cumplen los criterios de B a D.
2. Episodios de cefalea de entre 4 y 72 horas de duración. ( no tratados o tratados sin éxito)
3. La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro características: a) localización unilateral, b) carácter pulsatil, c) dolor de intensidad moderada o severa, d) empeorada por o condicionada al abandono de la actividad física habitual ( por ejemplo andar o subir escaleras)
4. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea: a) náuseas y vómitos b) fotofobia y fonofobia.
5. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD III.

b) Criterios diagnósticos de la Migraña con Aura ( ICHD III)

1. Al menos dos crisis que cumplan los criterios de B y C.
2. Uno o más de los síntomas de aura siguientes: a) visiales, b) sensitivos, c) de habla o de lenguaje, d) motores, e) troncoencefálicos, f) retinianos.
3. Al menos dos de los siguientes cuatro características: 1) progresión gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un periódo > o = a 5 minutos y/o dos o más síntomas se presentan consecutivamente. 2) cada síntoma de aura tiene una duración entre 5 y 60 minutos. 3) al menos uno de los síntomas de aura es unilateral. 4) el aura se acompaña o se sigue antes de 60 minutos de cefalea.
4. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD III y se ha descartado.

c) Criterios de la cefalea tensiónal episódica y crónica. ( ICHD III 2004)

Al menos 10 episodios de cefalea, entre 30 minutos y 7 días y que tengan al menos dos de las siguientes características: bilateral, opresiva, no pulsatil, intensidad leve a moderada, no agravada con actividad física. No se acompaña de náuseas ni vómitos. Puede existir sonofobia o fotofobia, pero no ambos.

Formas clínicas.

• Cefalea tensional episódica infrecuente:<1 día por mes.
• Cefalea tensiónal episódica frecuente <15 días por mes durante al menos 3 meses.
• Cefalea tensional crónica >15 días por mes durante mas de 3 meses.

500. Criterios diagnósticos de cefalea en racimos ( ICHD III)

A) al menos cinco ataques que cumplen los criterios B a D.

B) Dolor unilateral de intensidad severa o muy severa en región orbitaria, supraorbitaria o temporal, con una duración de 15 a 180 minutos sin tratamiento.

C) cualquiera o los dos siguientes. 1) al menos uno de los siguientes síntomas o signos homolaterales a la cefalea: inyección conjuntival, congestión nasal y o rinorrea, edema palpebral, sudoración frontal o facial, sensación de taponamiento en los oídos, miosis y/o ptosis. 2) inquietud o agitación.

500. la frecuencia de los ataques varía entre una vez cada dos días y ocho al día durante más de la mitad del tiempo que el trastorno está activo.

E) Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD III.

Acciones.

Luego de la anamnesis y la posibilidad de orientar de acuerdo con la clínica investigada, y los criterios enumerados anteriormente, pasamos a la exploración física.

1. signos vitales.
2. Nivel de conciencia. ( alerta, obnubilado, comatoso)
3. Funciones interactivas ( preservadas, alteradas)
4. Lenguaje ( emisión, comprensión, repetición)
5. Campimetría. ( por confrontación o por amenaza)
6. Motilidad ocular ( extrínsica, intrínsica)
7. Fondo de ojo ( delimitación papilar, hemorragias etc)
8. Pares craneales ( Facial, Trigémino etc)
9. Signos de irritación meningea ( rigidez de nuca).
10. Vías motoras y sencitivas.
11. Coordinación y marcha.
12. Exploración de la arteria temporal superficial. ( palpación dolorosa, soplo auscultatorio)

Diagnósticos diferenciales de cefaleas primarias.

Tipo de cefalea	Migraña	Cefalea tensional	Cefalea en racimos	Cefalea hemicranea.
Sexo	Más en mujeres	Más en mujeres	Más en hombres	Mujeres.
Edad	Infancia, adolescencia	Adolescencia, adulto	Adulto	Adulto.
Localización	85% unilateral 25% bilateral	Holocraneal, en banda	100% unilateral periorbitaria, maxilar superior, sienes	100% unilateral, periorbitaria, maxilar superior, región fronal.
Calidad de dolor	pulsátil	Presión o tensión	lancinante	lancinante
Severidad	Moderada a severa	Leve a moderada	Muy severa e intensa, intranquilidad	Muy intensa.
Duración	4 a 72 hs.	Continua durante días.	15 minutos a 3 hs	Variable, minutos a horas.
Frecuencia.	<15 días/ mes. Migraña episódica. >15 días/ mes por más de 3 meses migraña crónica	<15 días/mes cefalea tensional episódica >15 días/ mes por más de 3 meses cefalea tensional crónica	En brotes 1 a 3 episodios al día durante 2 meses cada 12 o 24 meses. Predominio nocturno	En brotes, durante todo el día, mayor número que en la cefalea en racimos
Síntomas asociados	Aura, fonofotofobia, náuseas, vómitos	Pocos pero en casos severos puede referir náuseas, fotofobia	Del mismo lado de la cefalea. Inyección conjuntival y o lagrimeo, congestión nasal y o rinorrea, sudoración en frente o cara miosis y o ptosis palpebral.	Lagrimeo, rinorrea.

Cefaleas secundarias.

Hasta este momento el diagnóstico era encaminado a la diferenciación de las cefaleas primarias, con gran padecimiento al paciente pero con bajo índice de complicaciones.

En el caso de las cefaleas secundarias las cosas cambian bastante ya que estas son las que se presentan como manifestación clínica de enfermedades graves.

Criterios diagnósticos de cefaleas secundarias.

a) Cualquier cefalea que cumple el criterio c.

b) Se ha diagnosticado otro trastorno científicamente documentado como causante de la cefalea.

100. Evidencia de causalidad queda demostrada mediante al menos dos de los siguientes: 1) la cefalea se ha desarrollado en estrecha relación. 2) uno o ambos de los siguientes

• la cefalea se ha empeorado de manera significativa simultáneamente con el agravamiento del presunto trastornos causal.
• La cefalea ha mejorado de manera significativa simultáneamente con la mejoría del presunto trastorno causal.

3. La cefalea presenta las características típicas para el trastorno causal. 4) Existen otras pruebas que demuestran la causalidad.

500. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD III.

Diagnósticos diferenciales de las cefaleas secundarias graves más importantes.

Cefalea atribuida a:	Síntomas	Pruebas complementarias.
Meningitis, procesos infecciosos.	Dolor holocraneal agudo + fiebre + fotofobia + RIGIDEZ DE NUCA	Tac craneal y punción lumbar.
Lesión ocupante de espacio, masa intracraneal	Dolor subagudo y progresivo, no muy severo, nocturno, de predominio matutino que varía con cambios posturales, náuseas y vómitos, crisis comiciales, confusión, debilidad, cambios de carácter y EDEMA DE PAPILA.	Tac craneal y RMN craneal.
Hemorragia intracraneal	Cefalea aguda, irritación meningea, de inicio súbito, de máxima intensidad en menos de un minuto. Cefalea centinela, inicio súbito y recuperación posterior que precede semanas o meses a una hemorragia subaracnoidea y que puede durar solo un hora.	Tac craneal, punción lumbar.
Arteritis de la Temporal.	Cefalea pulsatil unilateral, mayores de 50 a 60 años, elevación de la VSG, anemia normocítica, claudicación mandibular ( poco frecuente) y alteraciones visiuales.	VSG y PCR.
Encefalopatía hipertensiva	La presión diastólica debe ser superior a 120 mmhg.
Glaucoma	Dolor ocular intenso, a veces con náuseas y vómitos, ojos rojos y midriasis media.
Otros.	Hta Pseudotumor cerebral Tos ( descartar malformación de Arnold Chiari Post punción lumbar.	Rx de craneo y senos paranasales RMN

Tratamiento.

Tratamiento de las cefaleas de tipo primario.

Tipo de fármaco	Dosis.
Analgésicos: estos son raramente efectivos en la crisis, excepto en la infancia	Paracetamol 1 g cada 8 a 6 hs. AAS 1000 mg cada 8 o 6 hs. Naproxeno 550 a 1100 mg cada 8 hs vo o rectal Ibuprofeno 400 a 600 mg cada 8 hs vo. Ketorolaco 30 a 60 mg vo o iv. Metamizol 550 mg a 2000 mg vo, iv o mi.
Agonistas de 5 Ht ( triptanes) Son los fármacos de primera elección en las crisis moderadas a intensas.	Sumatriptán 50 a 100 mg, no superar los 200 mg Subcutaneo 6 mg, no superar los 12 mg/ 24 hs Intranasal 10 a 20 mg no superar los 40 mg/día. Almotriptan 12,5 mg, no superar los 25 mg/24hs Zolmitriptan comprimidos 2,5mg a 5 mg no superar los 10 mg cada 24 hs. Naratriptan 2,5mg no superar los 5 mg cada día. Rizatriptan 10 mg, no superar los 20 mg/24 hs. Eleptriptan 20 a 40 mg no superar los 80 mg/día Frotriptan 2,5 mg, no superar los 5 mg/24hs.
Antieméticos. Se debe hacer uso de forma precoz como tratamiento sintomático gástrico	Metoclopramida 10 mg vo o iv. 20 mg rectal Domperidona 10 a 30 mg vo o 30 a 60 mg rectal
Ansiolíticos	Clorpromazina 12,5mg a 25 mg Diazepam 10 mg.
Narcóticos: Estos están indicado ante el fracazo de triptanes.	Meperidina 50 a 100 mg iv. Tramadol 50 a 100 mg iv o vo.
Antineuríticos, indicado en las neurálgia del trigémino	Carbamazepina: dosis de 100 mg cada 8 hs. Se puede ir progresivamente aumentado la dosis hasta los 800 mg a 1200 mg /día. Gabapentina Dosis progresivamente aumentadas hasta los 1800 mg a 3600 mg Amitriptilina 25 mg vo cada 24 hs aumentando según respuesta hasta 25 mg cada 6 hs.

Tratamiento preventivo de crisis.

Su uso viene determinado según las características de presentación de las crisis en frecuencia, intensidad, respuesta a las crisis etc.

Betabloqueantes	Propranolol otal de 40 a 160 mg cada 24 hs en dos o tres dosis. Nadolol oral 40 a 80 mg en dosis única. Atenolol oral 50 a 100 mg en dosis única.
Bloqueante de los canales de calcio	Flunarizina oral 5 a 10 mg en dosis única nocturna
Antidepresivos.	Imipramida oral de 25 a 75 mg en una o 2 dosis Fluoxetina 20 a 40 mg Paroxetina 20 a 40 mg. Mirtazapina 15 a 30 mg Venlafaxina 75 a 150 mg Citalopram 15 a 30 mg. Todos estos últimos en dosis día.
Neuromoduladores	Valproato sódico en dosis de 300 a 1500 mg/día Topiramato en dosis de 25 a 200 mg/día. Gabapentina 1200 mg a 3600 mg /día.

En la migraña relacionada con la menstruación, se utilizan Aine, siendo el mas usado Naproxeno.

Bibliografía.

Cefalea. Capítulo “A Fondo” Dra Mercedes Otero Cocabelos

Grupo de cefalea de la SEMG.

Revista Tiempos médicos/N 674 – 1º trimestre 2014.