Feliz 2014!!!!!!!

Eduardo Mill Ferreyra

Trasplantados cardíacos. Comorbilidades.

BiEduardo Mill Ferreyra.

acientes con Trasplante cardíaco. Comorbilidades.

Comorbilidad	Características.
Diabetes Mellitus	30% de los trasplantados generan diabetes mellitus de novo, la mayoría en relación con el tratamiento inmunosupresor, con más importancia los corticoides.
Hiperlipidemia	50% se encuentran afectados, lo que aumenta su riesgo cardiovascular, para lo cual en prevención secundaria se recomienda el uso de Estatinas. El objetivo es mantener los valores de LDL < 100mg/dl. Las Estatinas aumentan la supervivencia por si sólas, no se aconsejan su asociación con Fibratos por el riesgo de rabdomiolisis, no habiendo impedimientos para el uso de Ezetimibe.
Hipertensión arterial	70-90% son afectados, también en relación con la terapia de antirechazo y la función renal. El objetivo es manenter valores de TA por debajo de 130/80. Los fármacos mas utilizados son IECA, Bloqueantes de los canales de calcio, Diuréticos y ARAII. Se evitaba en años anteriores el uso de Bloqueantes Beta, pero el documento estudiado, refiere que se han utilizado mas ampliamente en los últimos años.
Hiperuricemia	Se puede hacer tratamiento con Colchicina, Alopurinol, tratando de evitar en la crisis de gota el uso de AINE por sus consecuencia en la función renal, siendo los corticoides los antiinflamatorios mas indicados.
Síndrome febril.	En pacientes con mas de 38ºC y mas de 48 hs de evolución se debe hacer un estudio pormenorizado a nivel hospitalario Como antitérmicos se puede utilizar Paracetamol o Dipirona ( Metamizol), siendo el analgésico posible de utilizar el Tramadol.
Patalogía Digestiva	Diarrea. Hay que tener en cuenta infecciones oportunistas como Citomegalovirus o Cándidas o relacionado con tratamiento inmunosupresor. Vómitos. Idem a lo anterior. En cambios del ritmo intestinal, se debe tomar en cuenta la mayor posibilidad de cáncer en estos pacientes por el tratamiento inmunosupresor.
Piel.	Estos pacientes se encuentran mas expuestas a cáncer de piel, por lo que se debe hacer revisiones periódicas para detectar lesiones.

Bibliografía.
Monografía Dispositivos en Insuficiencia cardíaca. Cirugía y trasplante. Juan F. Delgado Jiménes.

Comparativa de tratamientos en ICC.

Eduardo Mill Ferreyra.

Intervención farmacológica en pacientes con insuficiencia cardíaca y su efecto sobre reducción de mortalidad total y muerte súbita. Adaptado de Pacífico A, Henry PD.

Estudio	N. Ptes	FEVI	Fármacos	% ptes con Ieca	Reducción mortalidad	Reducción M. Súbita
Trace	2606	<36%	Trandolapril	100,00%	-22,00%	-24,00%
Hope	9297	>40%	Ramipril	100,00%	-26,00%	-38,00%
Rales	1663	25,00%	Espironolactona	95,00%	-30,00%	-29,00%
CiBis II	2647	28,00%	Bisoprolol	96,00%	-34,00%	-44,00%
MERIT-HF	3991	28,00%	Metoprolol	96,00%	-34,00%	-41,00%
Copérnicus	2289	20,00%	Carvedilol	97,00%	-35,00%	No publicado
SOLVD-T	2569	25,00%	Enalapril	100,00%	-16,00%	-10,00%
SOLVD-P	4228	28,00%	Enalapril	100,00%	-8,00%	-7,00%

Como este comparativo demuestra los estudios de mejor rendimiento en la reducción de la mortalidad total y la muerte súbita es la asociación de un betabloqueante y un inhibidor de la enzima covertidora de Angiotensina.

Es de tener en cuenta para la utilización de terapias en pacientes con esta patología.

Bibliografía.

Extraido de la Monografía " Dispositivos en Insuficiencia cardíaca, cirugía y trasplante" de Juan F Delgado Jimenez.

Genética Neandertal y Diabetes mellitus.

Eduardo Mill Ferreyra.

En un curioso estudio publicado en el portal Materia, se asegura la posibilidad que por un gen heredado de una variedad contemporánea a la nuestra como es la variedad Neandertal de homínido, es posible que las poblaciones autóctonas de américa en general sufran mas Diabetes Mellitus que los humanos de origen europeo. Es evidente que como todo en la genética sirve como base y fundamento de algunas entidades, pero es el medio ambiente lo que puede generar la expresión de la misma o no.
Es por eso que desde atención primaria debemos intentar, lo cual no es poca cosa, modificar el hábitat ecológico del individuo y actuar de esa forma a nivel familiar, siendo ejemplo el sedentarismo, la incorporación de calorías en la dieta, los hábitos tóxicos etc, etc.
En el próximo enlace podrán leer el artículo completo.
DBT y Neandertales.

Feliz Navidad.

Eduardo Mill Ferreyra.

Nutrición e Inmunidad.

Eduardo Mill Ferreyra.

Resumen esquemático de los componentes de la inmunidad.

 

“ Que la comida sea tu alimento y tu alimento sea tu medicina.”

Hipócrates.

 

	Inmunidad innata		Inmunidad adquirida.
Células	Inmediata Macrófagos Mastocitos	Inducida Células NK Neutrófilos Eosinófilos/ basófilos Células endoteliales	Linfocitos T Células dendríticas(T). Linfocitos B.
Órganos y tejidos de interacción	Zona afectadas, barreras físicas
Organos de producción	Hígado Médula osea		Timo ( Linfocitos T) Médula ósea ( Linfocitos B)
Sistema de Circulación.	Sangre		Sangre Linfa.

 

 

Acción de los macro nutrientes en los procesos inmunitarios.

 

Nutrientes.	Efecto.
Grasas	Fluidez de membrana celular. Función antiinflamatoria con inhibición de las respuestas inmunitarias excesivas. Que se asocian a procesos reumáticos. Función inmunomoduladora. Los Omega 3 son competidores del ácido araquidónico, esto puede ser utilizado en el tratamiento antiinflamatorio agudo y crónico.
Hidratos de carbono	Son la fuente de energía más importante. Forman parte de la conjugación  de compuestos que forman parte de la inmunoglobulinas. Forman parte de las síntesis de hormonas del estrés como cortisol y adrenalina. Aumenta la concentración de citoquinas responsables de la comunicación intercelular.
Proteinas y AA.	Los AA más implicados en estos procesos son: Glutamina: Mejora la función de células T, aumenta la resistencia a los patógenos. Mejora la inmunidad intestinal. Arginina: Promueve la celularidad del Timo aumentando los NK. Mejora la cicatrización de las heridas. N Acetilcisteina: La actividad de células T, mejora la función inmunitaria y disminuye la producción de citoquinas inflamatorias.

 

Vitaminas.

 

Vitamina A	Importante para la inmunidad innata y celular y para la respuesta de anticuerpos. Requerida para la diferenciaciación de tejidos epiteliales y expresión génetica. Crucial en el desarrollo y diferenciación de los linfocitos Th1 y Th2 El ácido retinoico es esencial para la diferenciación de células T y B específicas del intestino y por lo tanto, para la organización de célula T e IG A en tejidos intestinales. La suplementación reduce las morbilidad y la mortalidad por enfermedades infecciosas y mejora la respuesta de AC frente a las vacunas.
Vitamina D	Modulador del sistema inmunológico cuando se metaboliza el 1,25 (OH) 2 D3. La mayoría de las células del sistema inmunitario expresa el receptor de vitamina D Participa en la proliferación celular, la inmunidad innata y la inmunidad celular.
Vitamina E	Mejora las funciones mediadas por células T. Mejora la proliferación de linfocitos. Mejora la producción de IL 2. Mejora la actividad citotóxica de las células NK Disminuye la producción del factor inmunosupresor PGE2. La suplementación con vitamina E genera mayor resistencia a las infecciones La suplementación en personas mayores mejora la función inmunitaria general.
Vitamina C	Mejora la integridad de la barrera epitelial. Protege contra la respuesta antiinflamatoria ya que mantiene la integridad redox celular. Estimula la funcionalidad de los leucocitos. Regula la respuesta inmunitaria pos sus propiedades antivirales y antioxidantes Reduce la duración y severidad del resfriado común (???????).
Vitamina B6	Participa en la síntesis de ácidos nucleicos y proteinas. Un consumo adecuado mantiene respuesta inmunitaria Th1
Vitamina B12	Participa en la síntesis de ácidos nucleicos y proteinas. Puede actuar como inmunomodulador de la inmunidad celular.
Ácido fólico	Participa en la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas Mantener la inmunidad innata.

DEBO DESTACAR QUE EL DOCUMENTO ANALIZADO AFIRME LA RELACIÓN ENTRE VITAMINA C Y EL RESFRIADO COMÚN.

 

Investigando en el recurso bibliográfico utilizado en este monográfico www.henufood.com/nutrición-salud/mejora-tu-salud/sistema-inmunitario/, relaciona la deficiencia de Ácido ascórbico con deterioro de la función inmune y que también se ve reflejado en una disminución de la respuesta al tes cutáneo de hipersensibilidad retardada. “ un aspecto destacable de la vitamina C, que ha alcanzado una proyección popular, es la prevención del resfriado común con megadosis de vitamina C. Sin embargo, hay que destacar que ingestas muy elevadas de esta vitamina se han asociado con un efecto prooxidante en el organismo, lo que origina un efecto negativo sobre el sistema de defensa del individuo”

POR ESTA RAZÓN ES QUE CONTINÚO DUDANDO DE LA ACEVERACIÓN INDICADA EN EL CUADRO SUPERIOR.

 

Minerales y sistema inmunitario.

 

Selenio	Esencial para la respuesta inmunitaria tanto en la innata como en la adquirida Regula la función antioxidante a través de la glutatión peroxidasa.
Cinc	Ayuda a mantener la integridad de piel y mucosas Protección celular frente a los efectos dañinos de la activación inmunitaria. Protege de los radicales reactivos del oxígeno y de las especies reactivas del nitrógeno.
Hierro	Esencial en la diferenciación celular y el crecimiento. Componente de enzimas fundamentales para el funcionamiento de las células inmunitarias. Necesario para la respuesta de células T. Regulación de la producción de citoquinas y su acción.
Cobre.	Forma parte de la enzima de la defensa contra las especies reactivas de oxígeno. Mantiene el equilibrio antioxidante intracelular, lo cual es fundamental en la respuesta inflamatoria.

 

Bibliografía. Dieta e inmunidad.

Maika López Álvarez.

Farmacéutica y Nutricionista.

Directora de la Clínica Nutrisalud.

Noticias en 3 minutos.

Eduardo Mill Ferreyra.

En esta nueva entrega JAL. nos habla de:

Premios Nobel 2013, su análisis.
Botánica y Climatología
Medicina Regenerativa un nuevo paso.

NOTICIAS EN 3 MINUTOS.

Trastornos higiénicos dietéticos y su efecto en salud.

Eduardo Mill Ferreyra.

Los países industrializados como España cuentan en su población un conjunto de trastornos de tipo alimentario y de hábitos higiénicos como demuestra el siguiente cuadro.

Exceso de calorías en la alimentación	Ya desde la infancia y la adolescencia.
Proteínas y grasas de origen animal	Se consumen en exceso
Se hace poco o ningún ejercicio	Algunos lo intentan compensar falsamente con ejercicios extenuantes 2 – 3 veces por semana en el gimnasio, lo que genera oxidación a nivel muscular y en definitiva es contraproducente. Luego también se confunde el sudar profusamente con “quemar grasas”, lo cual no existe y solo se logra de esta forma la deshidratación.
Se abusa de dulces, pastelería y bollería	Los postres suelen ser así, no fruta, que debería ser lo habitual. Por otro lado el tentempié de la mitad de la mañana y el café con pastas de la mitad de la tarde, solo hace el aporte de calorías que no quemamos. Los premios a los niños suelen ser en forma de dulces, la meriendas también, no un bocadillo sino un  pastelito o golosinas.
Bebidas “energizantes”	Estas tiene base de cafeína, teína, teobromina, cola, ginseng o guaraná, así como fármacos o drogas estimulantes que se consumen habitualmente para poder sobrepasar los límites físicos de nuestro cuerpo, incluso los que no son deportistas profesionales.

 

Este trastorno conlleva problemas de salud que el Ministerio de Sanidad y consumo de España con recomendaciones generales  trata de combatir.

Patología	Recomendaciones generales.
Sobrepeso y obesidad, que van a favorecer además el estreñimiento, hígado graso,  y probablemente elevar el riesgo de cáncer de colon y el de páncreas ( en franco aumento en España).	El desayuno es muy importante, a base de cereales, lácteos, fruta, a veces huevos o jamón dulce.
Diabetes mellitus tipo II	En cada comida incluir hidratos de carbono, pastas, arroz, patatas, pan, legumbres, leguminosas
Dislipemia.	Tomar verduras, hortalizas y frutas frecscas en las cinco comidas diarias
Hta y sus riesgos cardiovasculares.	Consumo de grasas con moderación, y de preferencia no saturadas, por  ejemplos los aliños de acite de oliva y limón no mayonesa Reemplazar los alimentos fritos por los de plancha, asados u horneados y en caso de fritar que sea en aceite de oliva que es el que menos grasas tiene.
Aumento de la prevalencia de la litiasis biliar ( riesgo de colecistitis, pancreatitis, y cáncer de vesícula).	Tomar proteínas en todas las comidas principales del día. Se debe calcular 1g / kg de peso por día. Su exceso no se almacena como con la grasa, se pierde por orina.
Cirrosis hepática	Las principales fuentes de proteínas serán: Carnes magras, pescado, huevos y lacteos con el agregado de productos vegetales como cereales y patatas.
Posible aumento del cáncer vesical	Hidratación entre 1500 ml y 1800 ml por día, unos 6 a 8 vasos.
Notable aumento del riesgo de Artrosis y osteoartritis	Los refrescos azucarados, provocan mas sed y aportan excesos de azúcares y calorías.

 

Otro elemento de interés es las interacciones entre alimentos y fármacos, que se intentan esquematizar en el siguiente cuadro.

Alimento	Medicamentos.
Pomelo	Ansiolíticos, ciertos antibióticos, antisecretores del tipo IBP y anti H2, antiepilépticos, fármacos inmunomoduladores
Leche y lácteos	Disminuye la absorción de ciertos antibióticos como quinolonas y tetraciclinas y también los bifosfonatos.
Soja.	Puede potenciar, antiepilépticos, ansiolíticos, antidepresivos, ibuprofeno y derivados, anticoagulantes como acenocumarol.
Ajo y cebolla	Potencian los efectos de los antiagregantes plaquetarios.
Espinacas, crucíferas, alubias, y judiones, aceite de girasol, hígado y patés	Reducen la efectividad de los anticoagulantes.
Alcohol	Nunca debe acompañar las dosis recibidas de ningún fármaco, tenga la graduación que tenga.

 

Bibliografía.

Módulo 4. Alimentación y salud digestiva. Miguel Bixquert Jimenez.

Diario médico. Formación 2.0

Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión pulmonar

Eduardo Mill Ferreyra.

Insuficiencia cardíaca derecha con Hipertensión pulmonar.

Se define como un aumento de la presión de la arterial pulmonar media >25 mmhg en reposo calculada por cateterismo cardíaco derecho.

A pesar de ser una condición patológica de baja incidencia y de complejo diagnóstico, nos puede llegar a atención primaria como resultado del estudio del paciente con disnea, datos ecocardiográficos que serán de interés para la correcta valoración y derivación oportuna al servicio correspondiente.

En el siguiente cuadro se reproduce las definiciones hemodinámicas, las características y los grupos clínicos correspondientes.

Definiciones	Características	Grupo clínico.
Hipertensión Pulmonar (HP)	PAP media >25 mmhg	Todos.
Hp precapilar	PAP media > 25 mmhg PEP <15 mmhg, GC normal o reducido.	1. hipertensión de la arteria pulmonar 3. HP causada por enfermedades pulmonares (EPOC por ejemplo) 4.HP tromboembólica crónica. 5.HP por mecanismo poco claro o multifactorial.
HP postcapilar	PAP media > 25 mmhg, PEP >15 mmhg, GC normal o reducido	2. Hp causada por cardiopatía izquémica.
Pasiva	GTP <12 mmhg
Reactiva ( fuera de proporción)	GTP >12.

GC: Gasto cardíaco.

GPT: gradiente de presión trans pulmonar ( PAP media – PEP media).

PAP: presión de la arteria pulmonar.

PEP: presión de enclavamiento pulmonar.

Bibliografía.

Insuficiencia cardíaca derecha e hipertensión arterial pulmonar. Actitud terapéutica. Pilar Escribano Subias.

Sociedad Española de Cardiología.

Universidad Católica San Antonio.

Noticias en 3 minutos.

Eduardo Mill Ferreyra.

José Antonio Lopez Guerrero nos habla de:
Dispositivos robóticos para tratamientos médicos en enfermedades neurológicas.
Homenaje al fallecimiento del Dr en Química Sanger.
Estudios de la Senescencia celular.



Noticias en 3 minutos.

Dolor Neuropático.

Eduardo Mill Ferreyra.

En esta entrada se presenta la exposición del Dr. Emilio Blanco Tarrió, respecto del manejo en atención primaria del dolor neuropático producido por la Neuropatía periférica metabólica, relacionada con la Diabetes Mellitus.
Destacan la evidencia científica de las dosis máximas utilizadas de los distintos fármacos utilizadas.
También la consideración de fármacos de primera y segunda linea.
Se puede acceder al vídeo haciendo clic en el próximo enlace y luego en la ventana de apertura.

Dolor Neuropático

Insuficiencia Cardíaca con FE normal.

Eduardo Mill Ferreyra.

La insuficiencia cardíaca congestiva, tiene una clasificación compleja y esta es una de las variantes, para mi sorpresa una de las más prevalentes en cuanto a su presentación.
Es verdad que cuando un pacientes presenta el cortejo sintomático correspondiente, y las pruebas iniciales avanzan en favor del diagnóstico positivo, es que el resultado de una medición de la fracción de eyección por ecocardiograma normal nos desbarata las hipótesis, es por esta razón que considero de importancia verificar estas probabilidades diferentes tomando en cuenta algunos datos que nos pueden ayudar a orientar el camino a esta variante de la enfermedad.
Por otro lado y como se pueden ver en los estudios detallados, las posibilidades terapéuticas son también muy justas, ya que no se ha podido hasta el momento lograr demostrar la superioridad de una terapia sobre otras diferentes.
Es que a su vez el control y la estabilidad de los factores de riesgo cardiovascular asumen un papel importante para lograr la estabilidad de esta forma de insuficiencia cardíaca.

INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FE CONSERVADA.

Noticias en 3 minutos.

Eduardo Mill Ferreyra.

Aleaciones Útiles.
Avances en angiogénisis.
Modificaciones genómicas
Son estos 3 los temas desarrollados por José Antonio Lopez Guerrero.

Noticias en 3 minutos.

Resumen del diagnóstico de Sindrome del tunel carpiano en AP

Eduardo Mill Ferreyra.

En este resumen se cuenta los elementos mas importantes del proceso diagnóstico en atención primaria para esta patología.
Basado en el artículo que se detalla al final de la presentación.

Enlace: Sindrome de tunel carpiano en AP

Estudio de contacto con enfermo tuberculoso en Atención primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Sesión en CAP de Palafolls, a propósito del protocolo presentado en el artículo citado, en Octubre de 2013, en la Revista electrónica de la SEMG.

Enlace: Protocolo

Artículo Original.

Noticias en 3 minutos.

Eduardo Mill Ferreyra.

Jose Antonio Lopez Guerrero trata de:

Estudio del hábitat subterraneo de la forma silvestre.
Kit contral el cáncer de pulmón.
Estudio del ADN polimerasa.

Enlace.
Noticias en 3 minutos.

Vacunación anti- neumococica en Atención Primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Vacunación anti neumocócica  en pacientes de riesgo con enfermedades de base.

En este documento en el que reproduzco 3 cuadros que parecen ser de importancia para el consejo de vacunación anti neumocócica desde atención primaria y para pacientes con afectación de la inmunidad.

El artículo original es publicado en la Revista Española de Quimioterapia 2013, 26 (3) 232-252

Su autor es JJ Picazo et al y tiene el aval de 16 sociedades científicas de España.

En el siguiente cuadro se hacen las recomendaciones de vacunación en el adulto con patología de base.

Paciente	No vacunados previamente	Previamente vacunados con VNP23 (>1 año)
Inmunodeprimidos Fístulas de LCR Implantes cocleares. Asplenia anatómica o funcional	VNC13 --->VNP23 (intervalo mínimo de 8 semanas)	VNC13 Revacunación con VNC23 si hace más de 5 años de la primera dosis.
Inmunocompetentes con otras patologías de base	VNC13	VNC13.

 

Pacientes considerados inmunodeprimidos o inmunocompetentes con otras patologías de base o factores de riesgo.

Sujetos considerados con inmunosupresión o inmunodeprimidos.

Enfermedad de Hokgkin, leucemia, linfoma Mieloma múltiple Enfermedad renal en estadio 4 o 5. Enfermedad renal en estadio 3 con riesgo aumentado (síndrome nefrótico, DBT o tratamiento con inmunosupresores). Trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas. Tratamiento con quimioterápicos o inmunosupresor. Infección por VIH Enfermedad reumatológica inflamatoria autoinmune. Enfermedad inflamatoria intestinal ( incluye Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)

Sujetos inmunocompetentes con otras patologías de base o factores de riesgo

EPOC Y Fibrosis pulmonar. Enfermedad hepática crónica ( incluye cirrosis) Enfermedad cardiovascular crónica ( influye enfermedad coronaria, ICC, AVC) Diabetes mellitus en tratamiento con ADO o Insulinodependiente. Tabaquismo. Abuso de alcohol.