Envejecimiento y Nutrición.

Eduardo Mill Ferreyra.

Envejecimiento y dieta.

Se sabe desde hace tiempo que el límite de entre la edad adulta y la vejez eran los 65 años, con un límite actual de 60 años. Esto son límites más bien teóricos ya que la vejez no es un compartimento estanco sino que depende de un conjunto de elementos desde lo genético, hasta la alimentación.

A propósito de esto último se sabe desde los experimentos con ratas de la Universidad de Cornell en 1934 que los aportes reducidos de calorías, mientras se mantengan los elementos nutritivos elementales prolonga la vida y la condición de salud. No se conoce con exactitud por que motivos se produce esta condición pero parece que el desarrollo de menor estrés oxidativo a nivel de proteínas, lípidos y ADN tiene alguna relación, con el recambio proteico y la liberación de radicales libres.

La acción de estos según Mulliken, es que actúan produciendo en el Oxígeno la activación de un electrón no apareado lo que produce una forma de radioactiva de Oxígeno con efectos deletéreos a nivel celular.

También se implicó a las mitocondrias como productoras de dichos radicales libres.

Otro meta análisis determinó que la ingesta reducida de calorías es mas efectiva en hembras que en machos y que mas importante que esta es la proporción de proteínas ingeridas.

Loef M en 2012 determinó que el consumo de verdura es inversamente proporcional al desarrollo de alteración cognitiva, no estando validado esta afirmación hasta el momento para la fruta.

Al respecto muchos antioxidantes naturales han sido probados con resultados mas o menos efectivos

Según Quiles en 2010 los acidos grasos de la dieta influyen en la composición de la membrana celular ya que esta tiene una composición de fosfolípidos, por lo cual este autor establece que mientras más origen animal tiene el mismo mas grasas saturadas tendrá la membrana celular con los efectos ya conocidos.

Necesidades de nutrientes.

Se calcula que los requerimientos de energía se reducen en un 5% con la edad (300 a 600 Kcal) por cada decenio, esto explica muchas afirmaciones de pacientes en relación a que aumento de peso a pesar de comer la misma cantidad de siempre.

Esta reducción se relaciona casi directamente con la disminución de la tasa metabólica basal ( TMB) y menor actividad física. El cálculo en las personas mayores debe estar en el 1.65 a 1.8 veces la TMB.

Macronutrientes.

Nutriente	%	Calidad.
Hidrato de carbono	55 a75% de la energía total	Almidón. Frutas, verduras, algunos cereales.
Fibras	20 a 30 g/ día.	Existen de dos tipos: solubles e insolubles.
Grasa	30 a 35% de energía total. Aporte de colesterol < 300 mg/día Ácidos grasos saturados<7% de la energía total. Ácidos grasos poliinsaturados < 3 a 6 % de energía total. Ácidos grasos monosaturados proporcionan el 17% de la energía total
Proteínas	1 g / kg/ día. O el 10 a15% de la energía consumida.	Las carnes de todo tipo es un buen recurso de aporte de este macro nutrientes.

Vitaminas.

La bibliografía consulta refiere que en realidad faltan estudios con capacidad estadística de importancia para poder dar mas datos al respecto.

Vitaminas liposolubles.

Vitamina	A	D	E	K
Necesidad día	H: 1000 ug M: 800 ug	15-10 ug 15-10 ug	12-15 mg 11-15 mg	65 ug 80 ug
Fuente	hígado	Pescado	Aceites	Carnes, leche.
Factor externo	Leche Mantequilla Vegetales, carotenos	Alimentos enriquecidos+ sol.	Verduras Cereales	Cereales Verduras Frutas
Deficiencia	Menor resistencia a las infecciones Trastornos de la visión, alteraciones de la piel y las mucosas	Osteomalacia Osteoporosis Deformidades óseas. Menor resistencia a las infecciones	Arterioesclerosis Anemias hemolíticas Algunos tipos de cáncer.	Hemorragias Se ha relacionado con menor densidad ósea.

Vitaminas hidrosolubles.

Vitamina	Folato	B 12	B6	C
Necesidades día	400 ug	3 ug	H: 1.4 mg M: 1.2 mg	100 mg.
Fuentes	Verdura, leguminosas, hígado. Labil acción del calor y aire	Origen animal	Carne, pescado, huevos y cereales.	Frutas y hortalizas. Lábil a la acción de la luz, aire y calor
Deficiencia	Enfermedad cardiovascular Deterioro de la pared arterial Demencia	Neuropatía periférica, ataxia, alteraciones cognitivas	Alteraciones del metabolismo proteico, función cognitiva e inmune	Hemorragias. Implicada en la síntesis del colágeno y por lo tanto de la cicatrización. Funcionamiento adrenal. Cataratas. Algunos tipos de cánceres.

Minerales.

Mineral	Calcio	Cinc	Hierro	Selenio
Concentración	1200 mg	7-10 mg	10 mg	55 ug
Fuentes	Lácteos, pescado, hortalizas, leguminosas, aguas con calcio.	Carnes rojas y pescado, leche, leguminosas	Vísceras y carne No hemo: leguminosas, frutos secos, verduras	Alimentos de origen animal, verduras, hortalizas.
Deficiencia	Menor 1.25 dihidroxi-vitamina D. Desmineralización.	Mantenimiento del sentido del gusto Función inmune Cicatrización.	Pérdidas de sangre. Menor absorción de Fe. ( hipo o aclorhidria en gastritis atrófica)	Enfermedad coronaria Cáncer. Sistema inmune.

Agua.

Los requerimientos de agua en los ancianos están influenciados por varios factores pero el sexo es muy importante ya que la proporción de grasa corporal es diferente, por esta razón es que un hombre de 70 a 80 años posee un 60% de agua del peso corporal, mientras que una mujer en iguales condiciones es solo del 50%.

Los requerimientos dietarios al día son de 2 a 2.5 l / día. Debiendo ser aconsejado que como mínimo se debe tomar 8 vasos de líquido al día.

Evaluación Nutricional.

Según el Estudio PREDYCES, un 25% de los pacientes ingresados en hospitales españoles sufren algún grado de desnutrición, esto supone la posibilidad de hasta un 50 % del incremento del gasto sanitario, como consecuencia de las posibles complicaciones que se presentan.

Los objetivos marcados para la evaluación nutricional son:

1)      Estado actual nutricional.

2)      Prevenir posibles complicaciones.

3)      Valorar requerimientos específicos.

4)      Diseñar un soporte nutricional.

5)      Evaluar la efectividad del soporte nutricional.

Para lograr este objetivo de medición se cuenta con varios parámetros a tener en cuenta.

Parámetros antropométricos.

Índice de masa corporal ( IMC).

Peso ( kg) / talla al cuadrado (M2).

Edad	IMC normal.
19-24 años	19-24 kg/m2
25-34 años	20-25 kg/m2
35-44 años	21-26 kg/m2
45-54 años	22-27 kg/m2
55-65 años	23-28 kg/m2
>65 años	24-29 kg/m2

En el seguimiento de los pacientes un dato destacable es la diferencia de peso en porcentaje.

Esto se pude calcular con la fórmula

((Peso habitual- peso actual)/peso habitual) x 100.

Tiempo	Pérdida de peso significativa	Pérdida de peso grave
Una semana	1-2%	>2%
Un mes	5%	>5%
Tres meses	7.5%	>7.5%
Seis meses	10%	>10 %

Misil en contra de la Migraña.

Eduardo Mill Ferreyra.

En un estudio presentado en el Congreso farmacéutico que se desarrolla en estos momentos en Barcelona, y dirigido por el Dr Joan Izquierdo Casas, afirma que el 90% de los pacientes que padecen Migrañas, cuentan con un déficit de la Enzima Di amino oxidasa. (DAO)
Estadísticamente esta patología afecta aproximadamente en un 12% de la población.
La fisiopatología es referida a que esta enzima se encarga de degradar una sustancia relacionada con el desarrollo de la Migraña, como la Histamina. Por esta razón estos pacientes no pueden metabolizar los niveles altos de Histamina y por tanto esta ejerce varios efectos, siendo el mas significativo la vasodilatación, lo que genera los incómodos síntomas de dolor hemicraneal y los componentes visuales y auditivos correspondiente, empeorando claramente su calidad de vida.
Este investigador refiere que la administración de la Enzima DAO sería preventiva, cuando el paciente pudiera tener contacto con altos niveles de Histamina.
Siempre se ha sospechado que los alimentos tiene relación con el origen de las crisis migrañosas, y esto confirmaría esta hipótesis ya que es publico y sabido que hay muchos de estos que cuentan con concentraciones aumentadas.
Destaca el autor que algunos de estos alimentos son: lácteos  embutidos, cítricos y alcohol. Por tanto se insiste en la capacidad preventiva de esta terapia y no como tratamiento farmacológico luego de desencadenada la cascada química etiológica.
El estudio analizó durante un año y medio, un centenar de pacientes con migraña crónica severa que sufrían de 9 a 14 crisis por año, el 81% fueron mujeres y el 19% eran hombres, su edad media de los participantes fue de 41 años y los criterios de elección, fueron los de diagnóstico de la Sociedad Internacional de Cefalea, con diseño a doble ciego, en dos grupos uno usando la enzima y otro con placebo.
El estudio tuvo desarrollo en el Hospital General de Catalunya.

Fuente Madrid I+D

Diagnóstico certero en Atención Primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

En un artículo publicado en el País digital y analizado en Madrid I+D, se describe un interesante estudio donde se habla de la posibilidad de diagnóstico de cáncer gástrico y úlceras gástricas a través del análisis de los compuestos químicos del aliento.
Es estudio es desarrollado por investigadores de origen israelí y chino y publicado en British Journal Of Cáncer  en su última publicación.
Su estudio incluyó 130 pacientes, de los cuales 37 con cáncer de estómago, 32 con úlceras gástricas y 61 con otros problemas gástricos sin origen tumoral.
La prueba era muy sencilla, se hacía soplar en un dispositivo con estructura parecida a un alcoholímetro, donde se analizaba 5 sustancias: 2 propenonitrilo, 2 butoxietanol, furfural, 6 metil 5 hepten 2 ona e isopreno.
Según los resultados la capacidad para detectar cáncer gástrico, (sensibilidad) es del 89% y una sensibilidad del 94%. En el caso de las úlceras gástricas los resultados fueron levemente peores con una sensibilidad del 84% y  una especificidad del 87%.
El estudio también determinó que la presencia en el aliento de compuestos relacionado con el humo de tabaco, alcohol o Helicobacter Pylori.
Si esta prueba se lleva adelante, cuenta con vital importancia no solo en el ámbito de la atención primaria, para un diagnóstico precoz y simple, sino también se podrá evitar las esperas en la realización de gastroscopias y biopsias.
Una mención especial para los centros y sistemas de salud de países en vías de desarrollo, en los cuales esto creo que será de mayor importancia, en tiempo, costes, y oportunidad diagnóstica.
La detección química se realiza a través del desarrollo de nanosensores químicos, y es así que es el primer contacto personal que tengo entre las nanomoléculas y la ciencia aplicada, opino que esto solo es el comienzo de un gran desarrollo científico. Espero que así lo sea.

BETABLOQUEANTES EN ICC.

Eduardo Mill Ferreyra.

Betabloqueantes en Insuficiencia cardíaca secundario a Cardiopatía isquémica.

Constituyen un pilar fundamental en el tratamiento de pacientes con este perfil. Esto se extiende desde el evento isquémico agudo hasta pacientes con curso evolutivo crónico mas si estos demuestran taquicardia sunusal.

Reducen la mortalidad total y cardiovascular, muerte súbita, remodelado ventricular, arritmias y reinfarto. Aumentan su clase funcional y son coste efectivos.

Al inicio las dosis deben ser reducidas y su incremento debe realizarse en forma progresiva en controles posteriores.

Dosis en betabloqueantes en Icc.

Fármaco	Dosis inicial	incrementos	Dosis objetivo
Bisoprolol	1.25 mg/ 24 hs	2.5-3.75-5-7.5-10	10 mg / 24hs
Carvedilol	3.125-6.250 mg /12 hs	6.25-12.5-25-50	50 mg / 24 hs.
Metoprolol	12.5-25 mg/24 hs	25-50-100	200 mg / 24 hs
Nebivolol	1.25mg/24 hs	2.5-3.75-5-7.5-10	10 mg/24 hs

 

Utilización práctica de los betabloqueantes en ICC.

1)      Indicados en todos los pacientes con Icc y FE <40 a 45%

2)      Utilizar solo los fármacos con evidencia demostrada en este contexto.

3)      Contraindicaciones: Asma bronquial, Epoc grave, hipotensión o bradicardia sintomáticas, bloqueos AV de 2 y 3 grado, sin marcapaso.

4)      Su control por parte de cardiología será en los siguientes casos: Icc severa con clase funcional III o IV, ICC sin etiología clara, contraindicaciones relativas, intolerancia a dosis, intolerancias previas a betabloqueantes.

5)      Iniciar tratamiento con dosis bajas y progresivos aumentos con controles clínicos.

6)      Si aparecen síntomas de Icc reducir dosis y ajustar restantes medicamentos en el tratamiento.

7)      Reducir dosis o suprimir si necesita inotrópicos ev.

8)      Controles clínicos periódicos.

9)      Se le debe advertir al paciente los síntomas probables al inicio del tratamiento.

10)   El paciente no debe modificar las dosis.

 

Bibliografía.

Curso Insuficiencia cardíaca en el paciente con cardiopatía isquémica

Dr. José Luis Lopez Sendón.

Servicio de Cardiología. Hospital la Paz. Madrid.

Polifarmacia en Atención primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

El paciente polimedicado en atención primaria es una realidad mucho mas frecuente de lo que deberíamos tener.

La definición de la polimedicación es un poco compleja pero se puede decir, que en traducción literal es evidente que es la utilización de varios medicamentos en un mismo paciente.

Para poder definir esta condición se puede utilizar los conceptos vertidos en una importante publicación de Semergen.

Definiciones.

Criterios cualitativos	Definición	Objetivos
Polimedicación adecuada	Todos los medicamentos tienen indicación clínica	Mejorar la adecuación terapéutica.
Polimedicación inadecuada	Mas medicamentos de los clínicamente necesarios	Reducir al máximo los fármacos inadecuados
Pseudopolimedicación.	En la historia clínica del paciente figuran mas medicamentos de los que está tomando	Actualizar los registros y coordinar la atención clínica de los distintos profesionales.
Criterios Cuantitativos	Número mínimo de medicamentos a partir del cual podemos hablar de polimedicación	En general 5 o mas medicamentos.

Algunos datos estadísticos.

Estudios recientes demuestran que el consumo por cada anciano actualmente oscila entre los 4.5 a 8.8 fármacos por persona y por día, con un pico de 17.

Según la OMS esto constituye a fecha actual un problema de salud pública con un severo incremento de los costes y del incumplimiento que se calcula ronda el 30 al 50%.

En los ancianos se estima que el 5 al 17% de los ingresos hospitalarios están relacionados con la polifarmacia.

El estudio Eneas reveló que el 37.4% del total de efectos adversos relacionados con la hospitalización se relaciona con los medicamentos utilizados.

En atención primaria otro estudio (APEAS) reveló que el 48.2% de los efectos secundarios a este nivel asistencial se deben a la medicación. Y de ellos el 59.1% eran prevenibles.

En los ancianos se calcula que de los que viven en residencias el 97% consumen medicamentos sin indicación ni eficacia demostrada, mientras que el 61% en los que viven en su domicilio.

Son muchos los factores que se juntan para que se presente este fenómeno

Factores	Tipos.
Dependientes del sistema sanitario	Contacto previo con el sistema sanitario, Ingresos hospitalarios, Múltiples prescriptores. Discrepancias paciente médico
Dependientes del paciente	Edad Sexo femenino Trastornos de salud mental Estados pluripatológicos Enfermedades crónicas
Socioculturales	Baja situación económica Escaso nivel educativo Soledad Vivir en zonas rurales Situación de dependencia física. Creencias, modas y costumbres. Accesibilidad a los medicamentos.

Consecuencias de la polimedicación.

Consecuencias Sanitarias

Aumento exponencial de la incidencia de reacciones adversas de medicamentos 4% con 5 fármacos. 10% con 6 a 10 fármacos 28% con mas de 11 fármacos

Aumento del incumplimiento 30 a 60% en HTA 40 a 60% en Dislipidemias 25 a 60% en Asma. 85% medidas hig diet

Aumento del número de interacciones. Asociaciones potencialmente peligrosas, modificaciones orgánicas en ancianos etc.

Consecuencia sociales

Incrementos en los costes sanitarios por aumento de visitas, pruebas complementaries, mayor cantidad de fármacos.

Algoritmo de actuación en atención primaria para valoración y resolución de polifarmacia.

Desarrollado en 2011 por Villafaina Barroso.

Valorar consenso basado en la evidencia para el uso del medicamento, su dosificación actual, su utilidad en la edad del paciente y la condición patológica	si	Continuar con el mismo medicamento.
No / no estoy seguro
La indicación parece válida y relevante en el grupo de edad de este grado de discapacidad	No	Retirar el medicamento
Si
Superan ls posibles reacciónes adversas conocidas del medicamentos a los posibles beneficios del paciente anciano y con su grado de discapacidad.	si	Retirar el medicamento
No
Existe algún efecto adverso que pueda estar relacionado con el medicamento	si	Cambiar por otro medicamento
No
Valorar si hay otro medicamento de calidad superior al que evaluamos	si	Cambiar por otro medicamento
No
Valorar si se puede reducir la dosis sin riesgo significativo	Si	Reducción de dosis
No	Continuar con igual dosis.

Bibliografía.

Curso de Gestión del medicamento.

Capítulo El Paciente polimedicado.

Semergen y Univadis.