DISFUNCIÓN ERECTIL EN ATENCIÓN PRIMARIA

Disfunción erectil.

Eduardo Mill Ferreyra.

Concepto

Es la incapacidad para el mantenimiento o conseguir la suficiente rigidez del pene, que permita la relación sexual, con un mínimo de 3 meses.

Este último período se debe a que no se debe considerar alteraciones transitorias de la erección en este contexto como entidad anormal o patológica.

Fisiología de la erección.

En el proceso de erección podemos clasificar en dos grandes procesos:

1. Refleja relacionada con la estimulación genital.
2. Central, relacionada con la actividad cerebral

Estos actuando como desencadenante produce una estimulación de Parasimpática que utiliza como mediador la Acetilcolina generando una acción de vasodilatación de las arterias peneanas, siendo el mediador final el Óxido Nítrico producido por el endotelio vascular.

A su vez la estimulación parasimpática inicial genera compresión venosa peneana, deteniendo el drenaje del mayor volumen de sangre, obtenido por la vasodilatación arterial.

Por otro lado la estimulación adrenérgica genera vasoconstricción pudiendo comprometer la liberación de ON y de esta forma interferir con la erección, al respecto las situaciones de estrés emocional o biológico pueden por este mecanismo generar DE.

Igual resultado se puede lograr con otros mediadores como Dopamina, y Serotonina.

POR LAS RAZONES FISIOPATOLÓGICAS DE LA DE, ES QUE SE CONSIDERA ESTA ENTIDAD COMO UN FACTOR DE RIESGO DE SALUD CARDIOVASCULAR.

Es por esta razón que desde atención primaria se debe ser muy minucioso en la detección de esta situación, no solo por la importante condición de salud mental que significa la buena práctica sexual, sino que nos deja en inmejorable situación para la detección de un riesgo cardiovascular alto con afectación de la secreción de ON por un funcionamiento endotelial alterado.

Agentes facilitadores de la erección.

A) Estímulos sensoriales externos.

B) Estímulos internos ( Fantasías eróticas, fase REM del sueño, Personalidad).

Epidemiología.

Según múltiples estudios analizados se dice que entre los 40 y los 70 años, la prevalencia de DE es del 52%, con un 17% de carácter leve, 25% moderado y 10% grave

Algunas enfermedades fueron relacionadas porcentualmente con esta situación como por ejemplo:

Hta y tabaco duplica las posibilidades, DBT triplica, cardiopatías cuadriplica,

Etiología.

Psicógenas:

1. ansiedad de ejecución y factores generadores.
2. Ansiedad anticipatoria y actitud de espectador.
3. Cataclismo cognitivo.
4. Conflictos de pareja.

Orgánicas.

1. Vasculares (60 a 80%)
2. Neurológicas ( 10 a 20%)
3. Hormonales ( 5 a 10%)

En la actualidad se considera que en toda alteración orgánica se encuentra un fundamento de alteración vascular, sea obstructivo o por disfunción endotelial, y una vez más esto es lo más destacable a nivel de la importancia de la detección de esta enfermedad en atención primaria.

Por esta condición nos encontramos en condiciones de dejar claro que la disfunción erectil es un signos destacado de la disfunción endotelial, a la misma altura que la proteinuria o la alteración del fondo de ojo.

Diagnóstico.

Características	Orgánica	Psicógena
Edad	>50 años	<40 apos.
Tiempo de evolución	>1 año	<1 año
Aparición	Permanente	Situacional
Curso	Constante	Variable.
Erección post coital.	Pobre	Rígida
Problemas Psicosexuales	Secundarios	Larga historia
Problemas de pareja.	Secundarios	Al inicio.
Ansiedad anticipatoria	Secundarios.	Primarios

Asistencia en Atención Primaria.

Detección de trastornos de personalidad del tipo ansioso o depresivo.

Determinar por interrogatorio la existencia de erecciones fuera del acto sexual.

Determinar las características de la líbido.

Calidad de relación de pareja.

Repercusión de la DE en la pareja.

Se debe investigar enfermedades de riesgo cardiovascular, no solo a través de la anamnésis, sino también por analítica la que debe incluir dosaje de Testosterona libre, Prolactina, Lh, Tsh y T4l.

También se pueden utilizar algunos cuestionarios validados a tal fín como son el IIES ( Índice internacional de DE), su versión reducida, o el SEP ( perfíl sexual del paciente).

Las restantes pruebas escapan al ámbito de la atención primaria.

Tratamiento.

En principio en la investigación diagnóstica de la etiología de la disfunción erectil, se pueden detectar alteraciones que necesitarán el tratamiento específico, como HTA, DBT, Dislipemia, etc. y si bien es difícil que las correcciones realizadas, devuelvan la vitalidad sexual, mejorarán el riesgo cardiovascular a largo plazo.

Específicos.

Hipogonadismo.

Su diagnóstico necesitan clínica específica y un dosaje de Testosterona menor a 0,225 mmol/l. Por la relación de dependencia de las hormona con el cáncer de Próstata, se debe evaluar cada 4 meses el valor de PSA en el primer año, y luego cada año.

Administración	Dosis	Frecuencia	Control.	Peculiaridades
Vía Oral	Undecanoato 40 mg	1 a 4 días	Testosterona plasmática	En desuso por hepatotoxicidad
Intramuscular	Enantato 200 mg	1 a 3 semanas	Testosterona en 1 semana
Trasdérmica	Testosterona 4 a 6 mg	Diaria	Testosterona a las 4 hs si es escrotal y 8 a 12 hs si no lo es	Alteraciones cutaneas en la zona de administración
Subcutanea	Testosterona 200 mg	4 a 6 meses	Testosterona plasmática
Percutanea ( gel)	50-75-100 mg	Diaria	Testosterona plasmática	Aplicación matutina imita el ritmo circardiano de secreción.
Transmucosa	30 mg	Diaria	Testosterona Plasmática	No tanta hepatotoxicidad como con la vía oral.

Sanchez f. Gonzalez R Jurado AR Actualización de competencias en medicina de familia. Semergen. 2009

Terapias específicas.

Terapias de primera líneas.

1. Consejo psicosexual y modificación de hábitos tóxicos.
2. Inhibidores de PDE5 Vo.
3. Dispositivos de Vacío.

Terapia de segunda lineas

1. Alprostadilo intracavernoso.
2. Alprostadilo intrauretral.

Terapia de tercera linea.

1. prótesis peneana.

Modificada de British Society For Sexual Medicine Guidelines. 2008

Los Inhibidores de la PDE5 actúan aumentando el Gmp c, que genera el cierre de los canales de calcio, con lo cual el calcio intracelular disminuye, con lo que genera mayor relajación de músculo liso, vasodilatación, erección. Generando una tasa de éxitos entre los 70 y 90%

Fármaco	Sildenafilo	Vardenafilo	Taladafilo a demanda	Taladafilo diario.
Dosis oral	25-50-100 mg	5-10-20 mg	10-20 mg	2,5-5 mg.
Vida media	3-5 hs	4-5 hs	17,5 hs.	17,5 hs.
Duración eficacia	4-5 hs	4-5hs	36 hs	continua
Interacción con Alcohol	no	no	no	no
Interacción con alimentos	si	si	no	no
Tiempo hasta el inicio de la relación sexual	1 h	25 minutos	30 minutos	Continua
Eficacia	> 80%	>80%	>80%	> 80%
Contraindicación	Retinitis pigmentaria	Nitratos y NAION	Nitratos y NAION	Nitratos y NAION

Tomada de San Martín Blanco C. Evaluación diagnóstica y tratamiento de la disfunción eréctil en Atención Primaria. Wolkers Kluwer Health Pharma Solutions. Madrid 2012

Segunda Linea.

Papaverina.

PGE1

Fentolamina.

Linsidomina.

Dispositivos de vacio

Tercera Linea.

Cirugía de revascularización

Prótesis de Pene.

Tanto la segunda como la tercera línea de tratamiento considero fuera de las competencias de la atención primaria.

En concreto con la detección de la disfunción erectil, en atención primaria aumentamos nuestra capacidad para la detección clínica de la disfunción endotelial con una probable secreción de Oxido Nítrico disminuida, su tratamiento mejora la calidad de vida personal de los pacientes como así también la relación de pareja.

Bibliografía.

1. Curso de salud Sexual en Atención primaria. Coordinadores Dres. Froilan Sanchez y Ana Rosa Jurado. Capítulo de Disfunción eréctil.
2. San Martín Blanco C. Evaluación diagnóstica y tratamiento de la disfunción eréctil en Atención Primaria. Wolkers Kluwer Health Pharma Solutions. Madrid 2012
3. Sanchez f. Gonzalez R Jurado AR Actualización de competencias en medicina de familia. Semergen. 2009