FIBRILACIÓN AURICULAR EN ATENCIÓN PRIMARIA

Dr. Eduardo Mill Ferreyra.

Estrategias terapéuticas de fibrilación auricular desde Atención Primaria.

Datos Estadísticos

En España las muertes de origen cardiovascular constituyen el 37,1% del total de la mortalidad, lo cual significa que si bien se ha comprobado una disminución importante en los últimos años, la tendencia se mantiene en los países desarrollados con casi 4 de cada 10 muertes son por este tipo de enfermedades.

De esta etiología en hombres constituye la cardiopatía isquémica la primera causa, siendo los ictus ictus la segunda, cosa que se modifica en mujeres constituyendo la primera causa los procesos cerebrales tanto isquémicos como hemorragicos.

En cuanto a discapacidad los procesos cerebrales vasculares constituyen la primera causa, siendo la segunda forma de presentación en la etiología de la demencia luego de la Enfermedad de Alzehimer.

La distribución en porcentaje etiológicos a nivel de ictus cerebrales se divide en el 80% de naturalez isquémica y un 20% de tipo hemorrágicos. De los primeros la etiología más significativa es la fibrilación auricular, y esta la arritmia que mas ingresos hospitalarios genera.

Por esta razón es muy importante el diagnóstico precoz y su manejo correcto desde atención primaria primero en cuanto a la etiología, sino también en el manejo de factores de riesgo y la prevención de las complicaciones.

Fibrilación Auricular.

Podemos definir a la misma como al arritmia supraventricular, caracterizada por la activación no coordinada de las aurículas, que origina una disminución de la función cardíaca, esto relacionado directamente por falta del aporte sistólico de la contracción auricular, como así también por el muy probable deterioro de la calidad de contracción por dilatación de cavidades como así también por probable compromiso de la capacidad de contractilidad por daño miocárdico isquémico o esclerótico.

Electrocardiográficamente se puede diagnosticar por falta de onda p detectable con una activación ventricular errática por medición de los RR irregulares, la activación auricular se ve reemplazada por un conjunto de espigas irregulares de muy bajo voltaje.

La actividad caótica auricular genera entre 500 y 600 estímulos activadores de los ventrículos, y manifestados en ECG por las llamadas ondas F, los que son debidamente filtrados en el nódulo aurículo ventricular, constituyendo esta actividad uno de las bases de tratamiento como lo veremos mas adelante en atención primaria.

Logrado el diagnóstico ya podremos dedicarnos al tratamiento de la enfermedad.

Desde atención primaria, podemos clasificar al tratamiento en tres grandes posibilidades:

1. Corrección del ritmo de fibrilación auricular y su retorno a ritmo sinusal.
2. En caso de ser mantenido el ritmo de fibrilación auricular controlar la respuesta ventricular.
3. Prevención de la tromboembolia.

Corrección del Ritmo de FA a Sinusal.

Ante un paciente con debut de fibrilación auricular, la primera valoración, debe ser si existe estabilidad hemodinámica, si es afirmativo se podrá iniciar la reversión a ritmo sinusal, si tenemos evidencia de evolución menor de 48 horas. De esta forma las posibilidades terapéuticas se basan en la utilización de fármacos destinados a tal fin como la Amiodarona o los bloqueantes cálcicos.
En caso de falta de evidencia de evolución de menos de dos días, es necesario programar la cardioversión a ritmo sinusal a mas de 21 días con anticoagulación y de ser posible su valoración ecocardiográfica para determinar si existen trombos murales cavidad auricular.
En caso de compromiso hemodinámico la única opción posible es la cardioversión eléctrica urgente y la derivación a servicio de emergencia con unidad de traslado medicalizada.  

Control de la respuesta ventricular.

Estos fármacos también se pueden utilizar para el control de la frecuencia ventricular o las respuesta ventricular.

Es evidente que si optamos esta última posibilidad, debemos recordar la importancia del mismo para la función ventricular y más si el origen de la cardiopatía estructural es de etiología isquémica, ya que la frecuencia ventricular es la que determina la duración de la diástole ventricular, importante por dos razones, la primera por ser esta parte del ciclo en la que se genera la irrigación coronaria de la musculatura ventricular y segúndo en caso de un corazón en fallo ventricular la díastole marca la calidad del llenado de la cavidad ventricular determinando en parte la calidad del volumen minuto ya que por la Ley de Franck y Starling la elongación de los miocitos determina hasta una distancia máxima de 2,2 micrones una mayor exposición de los puentes entre los filamentos de actina y miosina con lo que se incrementa la contractilidad, que a su vez a mayor volumen mayor eyección de dicha cavidad, siendo esto una de los elementos básicos de la compensación de la función ventricular en estados iniciales de fallo de bomba.

A modo de resumen de las posibilidades farmacológicas se extiende el próximo cuadro con dosis a utilizar.

Fármaco	Dosis
Bisoprolol	2,5 a 10 mg/día.
Carvedilol	3,125 a 25 mg/día
Atenolol	25 a 100 mg/día
Diltiazem	60 mg cada 8 hs a 360 mg / día
Verapamilo	40 mg cada 12 hs a 360 mg/día
Digoxina	0,125mg a 0,5 mg /día.
Amiodarona.	Dosis de carga ev 5 mg/kg diluidos en 100 ml de suero salino a pasar en 30 minutos Dosis de mantenimiento 100 a 200 mg / día. Oral.
Dronedarona	400 mg cada 12 hs.

Dronelona.

Constituye la última oferta farmacológica con posibilidad de utilización en atención primaria como tratamiento antiarrítmico.

Indicaciones.

1. Prevención de recurrencia de fibrilación auricular o moderación en la respuesta ventricular
2. Igual característica para el Aleteo Auricular.
3. No cuenta con intercurrencia en la función tiroidea, por no tener su molécula componentes de Iodo como en el caso de la Amiodarona, en igual plan no cuenta con la posibilidad hasta el momento de la evolución de posibilidad de fibrosis pulmonar.

Contraindicaciones.

Pacientes con Icc con clasificación de NYHA III o IV, o clase II con agudización reciente, esto como consecuencia de los efectos de negatividad en cronotropismo e inotropismo.

Prevención de Tromboembolismo.

Esto se logra con la anticoagulación oral, que ha evidenciado mejor rendimiento terapéutico preventivo de ictus isquémicos que la antiagregación con Aspirina en pacientes sin valvulopatías y con fibrilación auricular.

Una vez en la consulta nuestra decisión se dirige a el inicio o no de este tratamiento al igual que a que paciente iniciarlo.

No todo paciente con FA tiene indicación de este tratamiento y las guías europeas y americanas dirigen para esta situación, la Escala CHADS 2.

GUIA CHADS 2

VARIABLE	PUNTOS
ICC	1
EDAD >O = 75 AÑOS	1
HTA	1
DBT MELLITUS	1
ICTUS PREVIOS	2

RESULTADOS.

CHADS 2 = 0	RIESGO BAJO: AAS 75A 300 MG/DÍA O CLOPIDOGREL 75 MG/DIA.
CHADS 2= 1	RIESGO INTERMEDIO POR LO QUE SE PUEDE USAR AAS EN IGUAL DOSIS, O ANTICOAGULACIÓN ORAL: INR 2-3
CHADS2=2	RIESGO ALTO ANTICOAGULACIÓN ORAL CON INR DE 2-3.

Según datos estadísticos se considera que en la población española utilización de anticoagulación es del 1 al 1,5 %, y a pesar de las indicaciones es hoy todavía un tratamiento infrautilizado.

Nuevas estrategias terapéuticas.

	Rivaroxabán	Apixabán	Edoxaván	Dabigatrán.
Objetivo	Factor X a	Factor Xa	Factor Xa	Trombina.
Administración	Oral	Oral	Oral	Oral.
Profármaco	No	no	no	si
Biodisponibilidad%	>80%	>50%	50%	6%
T. De concentración Máxima H	3	3	3	2
Vida media.	9	9-14	9-11	14-17
Administración	Una vez día	2 veces día	1-2 veces día	2 veces día.
Interacción	Inhibidor potente de CYP3A4	IDEM	IDEM.
Excreción renal %	66	25	35	80
Embarazo	No	no	no	No
Antídoto	No	no	no	No

Debemos aclarar que en el últimos mes la Agencia Española de Medicamentos inhibió en su indicación a Dobigatran para su indicación de Cardiopatía valvular.

Bibliografía.

1. Nuevas estrategias terapéuticas en la prevención del Ictus en pacientes con FA en atención primaria. Listerri Caro, Polo García, Martí Canales. Revista Semergen 2011 37 (7) 352-359.
2. Curso de Electrocardiografía de Wolters Kluwer Pharma.
3. Arritmología Clinica Jose Luis Merino Lloréns.
4. Arritmologia Alejandro Fajuri N.
5. Manejo del paciente con arritmia. Plan Andaluz de Urgencias y emergencias. 1999
6. Curso de Arritmología en AP. Semergen 2010
7. Fibrilación auricular. Diego Vanegas Cadavid MD 2008
8. Electrocardiografía práctica tercera edición Dubin.