Diagnóstico diferencial de rinitis.

Eduardo Mill Ferreyra.
Se presenta en esta publicación un artículo publicado por A. Navarro Pulido y que creo que puede a nivel esquemático una posibilidad a nivel de atención primaria.
Gentileza de Espacio Asma. Laboratorio Chiesi y Ediciones Navarro.

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Con los trasplantes NOOOOO

El gobierno español advierte por dichos de su Ministro de Economía Sr. Montoro, que reducirá las ayudas para la realización de trasplantes de órganos y para la formación de equipos sanitarios especializados para tales procedimientos, a las comunidades autónomas que no cumplan con los requisitos de déficit, esto es increíble que se proponga en la edades de la humanidad que nos toca vivir.
Si como últimamente digo, estuviéramos en la edad media, se entendería que por la falta de evolución de las ideas, se podría comprender, con resignación, "les falta evolucionar", pero en estos años no nos podemos permitir tal cuestión.
No solo considero salvaje, por falta de condición evolucionista, sino que es una lanza clavada en el corazón, en el cuerpo de los derechos humanos, ya que según el sitio donde vivas o hayas nacido, es que podrás acceder o no a unos determinados procedimientos médicos, tan importantes como el que se está debatiendo.
Es cansino convivir con homínidos de tan corta evolución, ya que predomina la conducta mas salvaje posible y la verdad esto no solo es indigno, sino muy peligroso.
Para terminar como dice Iñaki Gabilondo, es malo no saber de economía, pero es muy peligroso y muy malo solo saber de economía.
Eduardo Mill Ferreyra.

Tratamiento de la Rinitis alérgica en Atención primaria

Eduardo Mill Ferreyra.

Bibliografía.

Rinitis alérgica en la Atención Primaria.

Ana Carmén Gil Adrados.

Publicado Univadis. Semergen.

Tratamiento de la Rinitis.

Este es un resumen de las posibilidades de tratamientos tanto farmacológicos como no farmacológicos

Tratamiento	Características.
Terapia de evitación	Es la primera medida y mas efectiva para prevenir y controlar la rinitis, consiste en la práctica de todas la medidas necesarias para no contactar con los alérgico posible, por esto se puede decir que es la mas efectiva, pero que evidentemente es la mas difícil de conseguir
Fármacos
Antihistamínicos	Son fármacos que actúan como competidores antagónicos de los receptores H1, y por lo tanto su activación por parte de la histamina. Su administración puede ser nasal, oral y/o ocular. Son la primera linea de tratamiento en la rinitis alérgica. Pertenecen a este grupo: Loratadina, Cetirizina, Ebastina, Difenhidramina, etc.
Corticoides tópicos	Pertenecen a este grupo, Beclometasona, Fluticasona, Triamcinolona, Budesonida. Son efectivos en la obstrucción nasal producida por la rinitis alérgica. Alcanzan altas concentraciones, en la mucosa con mínimos efectos sistémicos. El inicio de la acción es de 6 a 12 hs. Desde su administración con mayores efectos a las dos semanas aproximadamente. Es por esto que se puede prescribir en forma preventiva antes de las estación de polinización.
Corticoides orales	Prednisona, Deflazacort, Dexamentasona, Betametasona, se pueden usar por un período de tiempo corto de tiempo como complemento de los anterioroes.
Descongestivos nasales	Pseudoefredina, Oximetazolina, Xilometazolina. Se pueden usar por vía nasal durante cortos períodos de tiempo, generan luego de 10 días edema mucoso con rinitis medicamentosa.
Antileucotrienos	Zafirlukast, Montelukast, tienen acción de potencia equiparable a Loratadina. Se encuentra indicada en los pacientes que se asocian con Asma.
Cromomas	Cromoglicato disódico. Es efectivo a nivel nasal con gran seguridad por lo que es la alternativa a corticoides en mujeres embarazadas o de los niños cuyos padres se niegan a la utilicación a largo plazo de corticoides.
Inmunoterapia	Es la administración de dosis progresivas de los alérgenos desencadenantes
Anti IGE	Omalizumab es un anticuerpo monoclonal que reduce los niveles de IGE, siendo efectivos tanto en Rinitis como en Asma. No es indicación para atención primaria ni su administración, solo reservado para atención especializada.
Anticolinérgicos	Bromuro de Ipratropio. Se pude utilizar por vía nasal, es eficaz para controlar la rinorrea, pero no afecta los estornudos, el prurito o la obstrucción nasal.

Usos y Abusos de recursos.

Eduardo Mill Ferreyra.

En una entrevista con fuente en el País Digital y analizado en en www.madrimasd.org, se desarrolla los conceptos mas relevantes que el Profesor Juan Luis Arzuaga, Paleontólogo codirector del equipo de investigación del yacimiento de sierra de atapuerca, cree que la gastronomía es una de las grandes contradicciones del ser humano, que está padeciendo una epidemia de obesidad, y creo que a su vez esto es parte de la misma cuestión de la distribución asimétrica de los recursos, los que tienen abusan en detrimento de las grandes mayorías en donde no cuentan con lo mínimo indispensable para su subsistencia.

En opinión de Arzuaga “ la culpa de este desequilibrio alimenticio en un momento de la historia de la humanidad en que el conocimiento sobre los perjuicios de una mala dieta, la tiene el sistema”.

Opinión que coincide con los conceptos dado de inicio.

“ Los hombres tenemos una apetencia hacia el azúcar y la grasa, que en la naturaleza se encuentra en cantidades limitadas”

La actividad industrial se encarga de la producción de grandes cantidades de estas sustancia, ofreciendo a cada uno de nosotros la posibilidad de incorporar a nuestra dietas cantidades importantes de glúcidos, para lo que nuestras células con su maquinaria metabólica preparada para contar con cantidades mucho menores, no se encuentra con la posibilidad de su metabolización y la necesidad su transformación en otros compuestos como es la grasa para su depósito, con lo que se perjudica en forma grave la funcionalidad no solo metabólica sino circulatoria con afectación de la capacidad de irrigación.

Opina Arzuaga que no hay para esto una solución única, ya que el ser humano tiene que estar resolviendo día a día sus contradicciones. Creo que esta contradicción nos hace pasar de seres que utilizamos recursos para nuestras necesidades, a seres estríctamente consumidores y esto no solo es perjudicial para cada organísmo en particular, sino también para la sociedad en su conjunto.

El paleontólogo refiere que los humanos hemos desarrollado nuestro cerebro y hemos acortado aparato digestivo, con lo cual no se entiende como con mayor tejido neuronal se puede actuar poco racionalmente en este sentido y en otros de igual importancia.

Dice Arzuaga somos inteligentes pero insensatos, somo poco previsores, unos insensatos inteligentes. Por otra parte la evolución es lenta, el futuro de la especie, con la que está cayendo, debería preocuparnos.

Si cada generación duplica o triplica la energía que consume, ¿ a donde nos lleva? Se pregunta Arzuaga.

Creo que son conceptos muy importantes y creo que debemos dejar de ser consumidores, para volver a ser utilizadores de los recursos necesarios, y dejar a nuestros semejantes lo restantes para su desarrollo, bienestar y fundamentalmente para una felicidad social mayor a la que tenemos y dejaremos a nuestros hijos.

Creo que tenemos que pensarlo.

Estudio de la Rinitis Alérgica en Atención Primaria

Eduardo Mill Ferreyra.

Rinitis

La rinitis es la inflamación de la mucosa nasal secundaria o en respuesta al contacto de procesos infecciosos y no infecciosos.

En el caso de los procesos alérgicos estos se encuentran mediados por IGE, en respuesta a la exposición a diferentes agentes o sustancias, que son los responsables de la respuesta orgánica.

Clasificación.

Tipos	Caracteristicas
Intermitentes	< 4 días a la semana. < 4 semanas consecutivas
Persistente	> 4 días a la semana > 4 semanas consecutivas.
Leve	Duerme bien No interviene en la actividad cotidiana Síntomas no generan mayores molestias
Moderadas / Graves	No duerme bien. Interviene en la actividad cotidiana laboral o escolar Síntomas que generan molestias importantes.

Alérgenos.

Alérgeno	Características.
Ácaros	Son artrópodos microscópicos clasificados dentro del grupo de los arácnidos, se alimentan de las células descamativas de la piel de humanos y animales domésticos. En el 20% se encuentran distribuidas en la meseta española y el 80% en las zonas costeras.
Pólenes	Son las partículas emitidas por los órganos florales masculinos para fecundar las flores femeninas, tienen más acción alergénica los transportados por el aire, que los que son enviados por vectores como los insectos en sus patas.
Hongos	Son organismos vivos de amplia distribución en la naturaleza, se reproducen por esporas, que también tienen poder antigénico.
Animales	En caso de animales domésticos, son los de pelo los de mayor capacidad alergénica, aunque puede también encontrarse alergénicos en la orina de roedores.

Rinitis aguda estacional.

Es la forma mas frecuentes de rinitis, afecta al 25% de la población general, con afectación rino conjuntiva entre el 10 y 15%, la afectación en menores de 5 años es del 11% subiendo a los adolescentes y adultos jóvenes hasta el 60% de afectación.

Entre el 13 y 38% sufre asma asociada. Su remisión en niños y a 10 años es del 10 al 12,5%.

Síntomas.

Síntomas	Características.
Estornudos	Son síntomas característicos de la respuesta inicial, 1 a 2 minutos luego de la exposición al alérgeno.
Prurito nasal	Es secundario al anterior y parece ser producida por la estimulación de fibra C, en zona de la mucosa, ocasiona la llamada mueca alérgica, con movimientos nasales y rascado nasal.
Rinorrea.	Comienza a los 3 minutos de la exposición, es el inicio de la inflamación de mucosa, mediada por Histamina, Leucotrienos etc.
Obstrucción nasal	Se caracteriza por la vasodilatación por acción de sustancias anteriores y su edema por liberación de sustancias intraluminales.
Otros	Edema e hipertrofia de los cornetes.

Diagnóstico.

Anamnesis	Sintomatología. Relación estacional, laboral, afectación de la vida diaria o laboral. Antecedentes familiares. Compromiso respiratorio o afectación ocular.
Examen físico	Exploración faringea, rinoscopía anterior, otoscopía, auscultación pulmonar.
Radiología	Rx de senos paranasales. Tac de senos paranasales. Rx. de torax Otras pruebas escapan al alcance de atención primaria.
Laboratorio	Hemograma con fórmula leucocitaria para detección de hipereosinofilia. Citología nasal para determinar la célula predominante de la secreción nasal Dosaje de IGE
Diagnóstico etiológico	En general no se de uso a nivel de atención primaria. Pruebas cutáneas de Prick IGE Sérica específica. Provocación nasal específica.
Comorbilidades
Rinitis y asma.	Se la considera dos formas relacionadas de una misma enfermedad. Entre el 30 y el 80% de los pacientes con asma tienen rinitis y entre el 20 a 40% de los pacientes con rinitis tienen asma.
Otras enfermedades alérgicas	Poliposis nasal. Conjuntivitis alérgica. 50% Sinusitis. Otitis media serosa. Alergias alimentarias en un 34%

Bibliografía.

Rinitis alérgica en la Atención Primaria.

Ana Carmén Gil Adrados.

Publicado Univadis. Semergen.

Nutrición de anciano sano y enfermo.

Eduardo Mill Ferreyra.

En esta entrada se trata de determinar los cálculos necesarios para saber los requerimientos energéticos y nutritivos en general, para luego detallar muy esquemáticamente algunos elementos nutricionales en determinadas patologías muy comunes en la ancianidad.

Cálculos de necesidades calóricas en el anciano.

La fórmula de Harris- Benedict nos informa el número de calorías para su metabolismo basal

N de Calorías= Gasto metabólico basal x Factor de actividad x F. estrés.

GEB Hombres= 66.47+(13.7xpeso kg)+(5 x talla cm)-(6,8 x edad)

GEB Mujer = 65.5+(9.6xpeso kg)+(1.85 x Talla cm)-(4.7 x edad)

Factor actividad	Valor
Encamado	1.2
Vida Sedentaria	1.3
Actividad Moderada	1.4
Vida activa normal	1.6

Factor Estrés.	Valor.
Enfermedad incapacitante	2
Úlceras de decúbito	1.2
Procesos febriles	1.6
Cirugía Menor	1.1
Cirugía Mayor	1.2
Politraumatismo	1.6
Quemado	2.1

Composición.

Dieta saludable en el anciano.

Energía	GEB+Actividad+Factor de estrés.
Hidratos de carbono	50-55% del cálculo anterior.
Proteínas	10-15% de la energía , entre 0.8 a 1 Gr/kg/día
Grasas	30-40% ( 7% saturadas, 8%poliinsaturadas, 15% monoinsaturadas.
Vitaminas y minerales	Básicamente estas se cogen de la dieta habitual. Puede ser necesario el refuerzo de Zinc, Magnesio, Vitamina B 12, Ácido fólico, complejo B.
Fibra	15-20g/día.
Agua	20-45 ml/kg. ( 2 a 3 litros/día).
Sal	Consumir con moderación, menos de 2 g al día.

En el caso de adultos de más de 60 años, con Diabetes Mellitus el cálculo energético total se hace con la fórmula de la Organización Mundial de la salud.

GASTO ENERGÉTICO BASAL TOTAL.

Gasto energético basal x Factor de actividad.

Gasto energético Basal (Kcal)

13.5 x Peso kg+487 (hombres)

10.5 x Peso kg+596 (mujeres)

Factor de actividad

F. de actividad	Ligera	Moderada	Alta
Varón	1.6	1.78	2.1
Mujer	1.5	1.64	1.9

Las proporciones son iguales que en el resto de los pacientes, en cuanto a la distribución de los macro y micronutrientes, con la excepción de tener una ingesta de líquidos de 30 ml/kg unos 1500 ml/día.

En el caso de adulto mayor con hipertensión las evidencias más destacadas son.

Consumo de Na	2.4 g de Cl de Na o 6 g de sal de mesa al día	Se asocia a una reducción de2 a 8 mmhg.
Alcohol	Limitar el consumo a < 2 unidades al día en hombres y < 1 en mujeres	Se asocia con una reducción de 2 a 4 mmhg.
Café	Su reducción a la mitad del consumo hasta el momento de cambio	Se relaciona con una reducción de 1.5 mmhg
Ingreso calórico reducido	Especialmente en pacientes con IMC >29.

Insuficiencia cardíaca.

Un parámetro como el IMC establece relación inversa con la mortalidad.

La desnutrición también afecta al curso evolutivo del paciente según Bonilla y colaboradores en 2010 de la siguiente forma.

ICC	%	Mortalidad%
Desnutrición	13	56
Riesgo de desnutrición	27.4	23.5
Normonutridos	27.9	11.3

Consejos Dietario.

Reducción de Na a 2.5 a 3 g/día.

Consumo de agua a 1.5 l/día.

Consumo de alcohol 1 a 2 copas al día.

Paciente con EPOC.

Calorías	2100 a 2400 Kcal / día en hombres. 1700 a 2000 Kcal/ día en mujeres.
Proteínas	1.3-1.5 g/kg/día
Hidratos de carbono	25-30 % del aporte calórico Glucosa no mayor a 5 mg/kg/min.
Grasa	50 a 55 % de aporte calórico total.
Otros	No se necesitan otros aportes de sales, minerales, vitaminas etc.

Pacientes con obesidad

Calorías	Siempre se debe tener presente dietas de mas de 1500 Kcal/ día, ya que de lo contrario las posibilidades de encontrar déficit es muy importante.
Hidratos de Carbono	55-60 % del valor calórico total (VCT)
Proteínas	15-20% de VCT
Grasas	25-35%
Líquidos	1200 ml / día.

Úlceras por presión.

Las úlceras por presión se definen como un área de daño localizado en la piel y en los tejidos subyacentes causado por la presión, fricción o combinación de ambos

Estos son los requerimientos nutricionales en pacientes con riesgo de desarrollo de úlceras por presión.

Nutrientes	UPP estadio en 1 o 2	UPP estadio 3 o 4
Calorías.	30-35 kcal/kg/día	35-40 Kcal/kg/día
Proteínas	De 1,2 a 1,5 gr/kg/día ( 20% de las necesidades calóricas) Glutamina 10-20g/día. Arginina 7 a 15 g/día	De 1,5 a 2 g/kg/día (20% de las necesidades calóricas). Glutamina 10-20g/día. Arginina 7-15 g/día.
Distribución de macronutrientes	Carbohidratos 55-60% Lípidos 20 -25%. Proteinas 20-25 %
Fluidos	30-35 cc/kg/día o 1 a 1,5 cc/Kcal. Cantidad mínimo 2000 cc/día.
Vitaminas	A 5000 a 10000ui, Tiamina 10 a 100 mg/día, Riboflavina10 mg/día, Niacina 150 mg/día, B6 10 a 15 mg/día, B12 50 ug/día, Folatos 0,4-1 mg/día, C 500mg/ 2 g/día.
Minerales	Selenio 100-150 ug/día, Cobre 1-2 mg/día, Zinc 4-10ug/día. Magnesio 4 mg/día.

Anorexia en el anciano.

Eduardo Mill Ferreyra.

Anorexia en el anciano.

La causas son múltiples entre las que se cuentan las siguientes.

Causa	Efecto.
Aparato digestivo	Alteraciones en el gusto y olfato. Llenado gástrico rápido, por disminución del volumen gásrico.
Hormonales	Colecistoquinina con efectos rápidos de saciedad. Hormona de Crecimiento, con reducción de la concentración y rápido de la saciedad. Testosterona baja provoca aumento de la concentración de Leptina que provoca saciedad Ghrelina, secretada en estómago y duodeno con iguales efectos
Polimedicación	Se calcula que entre el 45 y 60% de ancianos consumen más de 5 fármacos al día.
Depresión	Entre el 25 al 40% de los ancianos que viven en residencias están depremidos.

La detección de una reducción del peso = o > 5% en un mes en ancianos que viven en residencias cuentan con una mortalidad multiplicado por cuatro ( Ryan C. 1995)

Las causas mas frecuentes son:

1. Cáncer.
2. Enfermedades gastrointestinales.
   ( Reife 1991)
3. Idiopática en el 25%. ( Thompson Mp. 1991)

Todas las enfermedades con carácter crónico pueden generar caquexia, a través de procesos inflamatorios sistémico, donde intervienen IL 1 y 2, Interferón gama, FNT.

Modificaciones posibles para modificar estas condiciones.

1. Liberalizar las dietas.
2. Aumentar el sabor de los alimentos.
3. Higiene bucodental.
4. Mejorar condiciones deglutorias en la textura de los alimentos.
5. Evitar alimentos voluminosos en cantidad para no estimular nauseas, vómitos.
6. Ser libres con los horarios de alimentación, comiendo varias veces, poca cantidad y en respuesta a la sensación de hambre.
7. Acomodar las condiciones de alimentos y alimentación a pacientes con alteración cognitivas.
8. Agregar suplementos nutricionales.
   
   Fármacos.
   Ninguno de los anabolizantes o estimulantes del apetito, han sido indicados de modo específico en el anciano y pocos han sido estudiados en esta población.( Morley J. E. 1996).
   
   
   
   
   
   
   Bibliografía.
   Principios básicos de nutrición en el anciano y el anciano enfermo. Semergen. Univadis.