Riesgo de Ácido Valproico.

Eduardo Mill Ferreyra.

En esta publicación de JAMA, evidencia el riesgo de autismo en lo niños con exposición prenatal al Valproato, en un nivel de riesgo que triplica el mismo.
Revisión interesante de "Hemos leido"



Ácido Valproico y riesgo de autismo.

Electrocardiografía. Técnicas de registro.

Eduardo Mill Ferreyra.

Técnica para el registro del ECG.

Recomendación	Características.
Conexión	Debe tener conexión a la fuente de energía, descarga a tierra, y cables de los electrodos de conexión al paciente.
Conexión al paciente.	Se debe limpiar con una solución de alcohol sanitario la zona de contacto con el electrodo, ya que de esta forma se libera la zona de la grasa que puede generar interferencia. Electrodos: Verde: Pierna izquierda. Negro: Pierna derecha. Rojo: brazo derecho Amarillo: brazo izquierdo. V1: 4 espacio intercostal borde derecho de esternón. V2: 4 espacio intercostal borde izquierdo de esternón V4: 5 espacio intercostal izquierdo línea medioclavicular. V3: Punto intermedio entre V2 y V4 V5: 5 espacio intercostal izquierdo en la línea axilar anterior. V6: 5 espacio intercostal Izquierdo en línea axilar media.
Ajustes	Línea isodifásica. Línea de Standard, la cual debe estar a 1 cm de altura. Velocidad de registro. Lo habitual es de 25 mm/ seg. En caso de necesidad de apertura de trazado para diagnóstico de arritmias se puede hacer un registro a 50 mm/ seg.
Evitar artefactos de técnica	Corriente alterna. Temblor del paciente. En caso que no se pueda evitar insertar los electrodos de los miembros lo más próximos a la raíz de los mismos
Duración del ECG	Se aconseja unos 20 cm por cada derivación, ampliándose la misma en caso de arritmias para su diagnóstico.
Valoración de registro.	Para saber si un registro está correctamente realizado recordemos la fórmula (II= I + III) En voltaje.

En cuanto al papel de registro este tiene unas medidas y unas características de valores que se describen a continuación.
Su utilidad es la magnificación de las ondas registradas para criterios diagnósticos que dependan de voltaje o duración.

Bibliografía.
Curso de Electrocardiografía básica Módulo 1
Director: Dr. Antoni Bayés de Luna. Centro de Investigación Cardiovascular.

Electrocardiografía. Conceptos básicos.

Eduardo Mill Ferreyra.

Sabemos que el electrocardiograma es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón.
Esta actividad eléctrica esta basada fundamentalmente por la activación de las diferentes estructuras cardíacas, sus cavidades, producto de la despolarización de cada célula cardíaca.
A tal fín debemos conocer que las células cardíacas se pueden clasificar en contráctiles y de conducción.
Basicamente cada célula se comporta como un generador de energía que se trasmite de una célula a otra seguiendo un camino determinado por la diferente concentraciones de iones respecto del interior y del exterior y como estos tienen una determinada carga (Na+, K+,Cl-)
De esta forma nuestro interés es registrar esta actividad eléctrica, para lo cual contamos con diferentes puestos de observación a nivel espacial que son las conocidas como derivaciones. En función de en que sitio se encuentren a nivel espacial dichas derivaciones es que se puede determinar que configuración tendrá cada onda del ECG.
El mejor sistema de distribución espacial de las derivaciones es el Sistema hexaxial de Bailey, donde en el planto frontal podemos ver como cada derivación tiene una distribución cada 30º con un componente positivo y uno negativo, dependiendo de si se acerca la energía hacia el electrodo de registro de dicha derivación o si se aleja.

En la próxima figura se puede ver con mas detalle la formación de los hemicampos, esto quiere decir que cada derivación es observadora de un grupo de magnitudes energéticas, siendo estas positivas si se hacercan al electrodo de observación y el sector de negatividad es el contrario al anterior.
En el ECG esto se puede comprobar con la inscripción de una onda positiva en el caso primero y negativo en el último.

 

Entendiendo esta concepto de visualización de la composición de la emisión de energía es que podemos entender el motivo de la diferente polaridad de las ondas que vemos en diferentes derivaciones en el ECG, como por ejemplo como la onda P es positiva en DI y negativa en VR.

A continuación se inscribirán la morfología esperables en los diferentes derivaciones de las tres principales ondas electrocardiográficas como son P, Qrs, T.

 

ASA de P.

 

 

                                                                     ASA de Qrs.

                                                                     ASA de T

Por último y para ya inicier la introducción a la electrocardiografía mas pura en la próxima imagen se demostrará, en forma esquemática no solo los nombre de las ondas del ECG, sino que también los segmentos y los intérvalos. También los conceptos esenciales de las diferentes denominaciones de las combinaciones del los distinos complejos.

Bibliografía.
Curso de Electrocardiografía básica Módulo 1
Director: Dr. Antoni Bayés de Luna. Centro de Investigación Cardiovascular.

 

 

 

Avances en células madre

Eduardo Mill Ferreyra.

En esta investigación científicos del centro de investigación del Hospital 12 de Octubre de Madrid han logrado desarrollar células hepáticas a partír de células pluripotentes extraidas de las placentas de la maternidad, producto hasta aquí de desecho.
De continura con éxito estas investigaciones en poco tiempo se solucionarán la problemática de los trasplántes de órganos.
Si cada una de nuestras células son capaces de tal potencial, pensemos cuanto potencial tenemos cada uno de nosotros, en su conjunto y como célula a nivel social.
Células Madre

Reportaje al Profesor Juan Luis Arsuaga.

Eduardo Mill Ferreyra.

En esta oportunidad el Profesor Arzuaga se adentra en la interpretación hasta de la existencia y la razón, siendo un gran Paleontólogo, presenta en este reportaje conceptos muy interesantes, que nos invitan a desarrollar capítulos diferentes en relación con esto tan mágico como la existencia.

Reportaje al Profesor J L Arsuaga.

Noticias de investigación en Alzheimer.

Eduardo Mill Ferreyra.

En un estudio desarrollado en el Hospital General de Massachusetts y financiado por los institutos Nacionales de la salud estadounidenses, pertenecientes al gobierno de EEUU, han detectado un Gen denominado CD33 que contribuye al desarrollo de Alzheimer, aparentemente por inhibir al sistema inmune del cerebro, en su capacidad de “limpieza” del tejido neurológico, con la posibilidad de acumulación de sustancia de Amieloide, con el desarrollo del bloqueo de la conducción interneuronal

Esta estructuras inmunitarias cerebrales se llaman microglia y no solo sirve con fines de “higiene cerebral, sino también de sostén del tejido cerebral.

Los intentos del trabajo científico, es intentar en el próximo desarrollo del mismo, el bloqueo farmacológico de este gen y la inhibición del efecto dañino a nivel neuronal.

El primer problema que se enfrentan los investigadores es llegar con un fármaco a nivel cerebral atravesando la barrera hematoencefálica, estructura fisiológica que resulta protector del cerebro de justamente un número importante de sustancias que son dañinas para la estructura neuronal. Actualmente la capacidad de limitación del paso de sustancias a través de esta barrera es del 98% de las mismas.

Por otro lado se están investigando un conjunto de genes en la Universidad de Medicina del Mont Sinaí, relacionado con el proceso inflamatorio a nivel neuronal, en cerebros afectos de Enfermedad de Alzheimer.

Fuente: Blog de Madri+d. Autor: Pilar Quijada.

Noticias en 3 minutos.

Eduardo Mill Ferreyra.

Noticias del ultra mundo de la ciencia de la mano de Jose Antonio Lopez Guerrero.

ENLACE: Noticias en 3 minutos

Guias europeas del 2011 para el manejo de la dislipemia.

Eduardo Mill Ferreyra.


Puntos clave.

1) El tratamiento de la dislipemia depende del riesgo cardiovascular global de los pacientes.

2) Dependiendo del riesgo cardiovascular global y del nivel de las LDL las recomendaciones en dislipemia son diferentes:

Tipo de Riesgo cardiovascular global	Recomendación.
Bajo con niveles de LDL bajos	No intervención.
Bajo con niveles de LDL > 100 mg/ dl	Cambios en el estilo de vida.
Moderado o bajo con LDL>190 mg/ dl	Cambios en el estilo de vida y valorar tratamiento farmacológico si no se logra reducir LDL
Alto o muy alto con LDL > 70 o 100 mg/ dl	Cambios de estilo de vida y tratamiento farmacológico inmediato

 

3) Los valores de HDL muestran muy buen valor de predicción de enfermedad coronaria

4) El Colesterol no HDL es un fuerte marcador de riesgo cardiovascular y una alternativa de objetivo de tratamiento, especialmente en pacientes con diabetes o síndrome metabólico.

5) Las recomendaciones de las guías establecen que el tratamiento de elección en dislipemia es la administración de estatinas hasta su dosis máxima tolerada para alcanzar el objetivo deseado de LDL.

6) Para reducir el riesgo cardiovascular, las guías clínicas recomiendan, según la patología.

Enfermedad	Recomendaciones.
DBT tipo 1 con enfermedad renal	LDL reducir un 30% con estatinas como primera opción o bien tratamientos combinados
DBT tipo 2	Objetivo primario LDL <100 mg/ dl y los secundarios no HDL < 130 mg/ dl y apo B < 100 mg/ dl.

 

7) En enfermedad Renal de moderada a severa se recomienda como objetivo primario la reducción de LDL. Aquí también las estatinas deben ser consideradas como agentes renoprotectores. De estas la atorvastatina, rosuvastatina, pitavastatina pueden lograr una reducción del 50% o mas del LDL

Bibliografía.

Manejo de dislipemia. Dr. Alberico Catapano. Universidad de Milán. Italia.

Neuropatía diabética dolorosa en atención primaria

Eduardo Mill Ferreyra.

En esta ponencia de la Dra Sommer se destaca las importancia de los tratamientos posibles a nivel de Atención primaria según diferentes guías como son la Nice, EFNS  2010 etc.
Su duración es de 11 minutos y hace especial hincapié en los fármacos de primera y segunda elección que creo no son los que utilizamos en nuestra práctica clínica.
A parte de esta cuestión, se puede al final de la ponencia ver que la guías no se ponen de acuerdo en la preferencia de las pautas utilizadas, determinando que es debido a la diferencia en la concepción de criterios.
Por último hay que destacar que esta publicación es patrocinada por Lilly Neurociencia, lo que puede tener alguna importancia.
La misma la pueden ver en el siguiente enlace.
 Neuropatía diabé3tica dolorosa en AP

A 60 años de la publicación del ADN.

Eduardo Mill Ferreyra.

En este interesante artículo demuestra los pormenores de la publicación del descubrimiento de la molécula de ADN por Watson y Crick.
Evidentemente dos genios de la Fisiología y la Medicina, Premios Nobel en 1962

Enlace

Farmacología de Analgésicos para atención primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Se define como fármacos analgésicos los tradicionalmente empleados para control del dolor, con un mecanismo de acción fundamentalmente dirigido a controlar o bloquear las respuestas fisiológicas que se generan en situaciones de dolor nociceptivo. Se los divide en AINE y Opioides.

Antiinflamatorios no esteroideos.

Son los fármacos más utilizados, son buenos analgésicos y son de amplio uso, a tal punto que son usados en automedicación.

Su mecanismo de acción, se basa en el bloqueo de la COX fijándose al centro catalítico de la enzima, es decir el lugar al que se une el ácido araquidónico, impidiendo sí su transformación en prostaglandinas y evitando con ello la inflamación y el dolor.

Respecto de las enzimas Cox se dividen en 3 grupos cox 1, cox 2, cox3, esta última en estudios actualmente y la afinidad de los Aines por estas es diferente.

Quimicamente se puede dividir los aines en los siguientes.

Grupo químico	Fármaco.
Ácido salicilico	Aspirina.
Paraaminofenoles	Paracetamol
Acido enólicos Pirazolonas Pirazolidindionas	Dipirona ( Metamizol) Fenilbutazona.
Oxicams	Piroxicam, Meloxicam
Ácido acético. Indolacético Pirrolacético Fenilacético	Indometacina. Ketoroloco Diclofenaco.
Ácido Propiónico	Naproxeno. Ibuprofeno. Ketoprofeno.
Sulfoanilidas	Nimesulida
Alcanonas	Nabumetasona
Inhibidores selectivos de la COX2	Celecoxib. Etoricoxib.

 

Características.

Clase	Características.
Administración	Cualquiera siendo la mas empleada la oral.
Distribución	Se encuentran unidas a las proteínas plasmáticas  en el 90%
Metabolización	Hepática.
Excreción	Renal.
Acciones	Antiinflamatorio. Analgésico. Antipiréticos. Antiagregación plaquetaria. Uricosúricos.
Efectos secundarios	Toxicidad digestiva y renal. Aumento de la tensión arterial con retención de agua y sales, lo que habla de un efecto cardiovascular.
Interacciones: Antihipertensivos Anticoagulantes Digoxina. Diuréticos Antidiabéticos orales Metotrexate	Disminuye su acción. Aumenta. Aumenta Disminuye. Aumenta. Aumenta

 

Opioides.

Si el grupo anterior es el más utilizado, los opiodes son los más potentes analgésicos.

Su acción se establece en el bloqueo de la conducción entre las neuronas a nivel de la sinapsis. Para esto se unen a tres tipos de receptores diferentes mu, delta y kappa. El bloqueo referido se hace a través de los canales de calcio con modificación de la capacidad de despolarización de membrana.

Acción	Características.
Vía de administración	Todas. Cuenta con una unión a las proteínas plasmáticas diferente desde el 35% de la Morfina al 96% de la Buprenorfina
Metabolización	Hepática
Excreción	Renal.
Acciones	Analgesia- antitusivos- antidiarreicos.
Secundarismos	Nauseas y vómitos Depresión respiratoria Estreñimiento Somnolencia Prurito Alucinaciones Retención urinaria. Dependencia Psicológica. Depresión de la inmunidad.
Interacciones	Psicofármacos y Barbitúricos Rifampicina Alcohol.

 

Fármacos coadyuvantes.

Antidepresivos

El efecto por el que se emplean como analgésicos, sobre todo en el dolor neuropático, es el mismo mecanismo de acción, es decir una modulación de los efectos de la serotonina y la adrenalina, acción independiente de su acción en el estado de ánimo.

Acción	Característica.
Vía de administración	En general la oral. Cuentan con diferentes vidas medias por lo que la dosificación posológica es diferente.
Usos	Antidepresivo – Antineurítico –analgesia en general- tratamiento de la Fibromialgia.
Secundarismo	Visión borrosa, boca seca, retención urinaria, confusión, disfunción eréctil, cardiotoxicidad
Interaciones	Prolongación del Qt con la posibilidad de arritmias graves con: Antiarrítmicos, antirretrovirales, antifúngicos, bloqueantes cálcicos, macrólidos, Quinolonas, antidepresivos, antipsicoticos Cisapride.

 

Antiepilépticos.

Sus acciones se hacen a través de 3 mecanismos.

1)      Estabilización de membranas neuronales, bloqueando canales de sodio o calcio.

2)      Estimulación de vías inhibitorias, potenciando la acción del GABA como neurotransmisor inhibidor.

3)      Inhibición de respuestas estimuladoras, inhibiendo la acción del glutamato como aminoácido excitador.

Antidepresivos.

Son utilizados como coadyuvantes en el tratamiento del dolor crónico.

Acción	Características
Vía de administración	Oral. La unión a las proteínas plasmáticas es variable desde el 10% de la Gabapentina hasta el 90% de Fenitoina.
Metabolismo	Hepático
Excreción	Renal.
Usos	Antiepilépticos, analgésicos en dolor neuropático,
Secundarismo	Somnolencia, ataxia, confusión, mareos, cambios en el peso.
Interacciones	Se comportan como inductores enzimáticos, lo que modifica el metabolismo de otros fármacos como ansiolíticos, alcohol, opiodes.

 

Anestésicos locales.

Acción	Características.
Farmacocinética	Su vía de administración es cutánea en cremas o parches, también se puede utilizar en infiltraciones.
Metabolización	En el propio plasma o en algunos casos por vía hepática, por esta razón se administra un vasoconstrictor, que evite su paso al torrente circulatorio y su desactivación metabólica.
Efectos secundarios	Pueden ser en SNC con agitación y luego depresión inclusive de la funciones vitales. A nivel cardiovascular genera arritmias y Fibrilación Ventricular.
Capsaicina	Este principio activo se encuentra en la piel de los pimientos picantes. Su efecto se producen a través de la activación de los receptores TRPV1, que estimulados producen la liberación de sustancia P, que es trasmitido como señal de dolor, la acción se produce por agotamiento de esta sustancia neurotransmisora. La vía de administración es tópica. Usos: 1) Analgesia tópica muscular, osea o articular.  2) Neuropatía diabética. Efectos secundarios: el efecto irritativo inicial en la zona de dolor.

 

Bibliografía.

Curso Fundamentos del dolor en COT.

Capítulo: Farmacología del dolor. Dr. Carlos Goicoechea.

Revisión de Úlceras por presion en la tercera edad.

En este trabajo de búsqueda bibliográfica la autora del mismo Karen Julca, nos actuliza respecto no solo de la fisiopatología de las úlceras por presión, sino también de la forma de tratamiento según estadios y las formas mas importantes para su prevención.
Destaco no solo la calidad del trabajo, sino a su vez el esfuerzo por la difusión de un tema de Enfermería tan importante.


Eduardo Mill Ferreyra.

Enlace: UPP

Dolor de Hombro en Atención Primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Dolor de Hombro.

Es la tercera causa de consulta de tipo traumatológico en atención primaria, luego de dolor lumbar y cervical, es más frecuentes en mujeres que en hombres, siendo la edad mas frecuentes entre los 56 y los 60 años.

Esta es una patología multidisciplinaria donde no solo se necesita de la atención primaria, sino también de otras especialidades.

La anatomía del hombro es muy compleja y escapa a este resumen detallar detalles al respecto.

Diagnóstico.

Procedimiento	Característica.
Anamnesis	Según la frecuencia, antecedentes de traumatismos, localización del dolor y modificaciones anatómicas, es que se puede orientar hacia alguna lesión en particular.
Examen físico	La valoración de la anatomía y la motilidad en flexo extensión son importantes para la determinación de la afección.
Pruebas de imagen	Rx directa de hombro. Para valoración de estructuras Oseas y articulares. Ecografía. Adquiere por su capacidad de estudio de estructuras blandas una gran importancia, no solo diagnóstica, sino en su relación coste beneficio. RMN.  Es la prueba más importante a este respecto, con diagnóstico más certero de lesiones de partes blandas
Otras pruebas	TAC EMG Punción de liquido para su estudio. ( todas estas son de menor importancia)

Etiología.

Patología	Características.
Dolor Referido	Cuyo origen se encuentra lejos del sitio de mayor dolor.
Hombro Congelado	Cursa con dolor y rigidez de movimiento, se produce por retracción fibrosa de las estructuras tendinosas que componen la articulación. El 15% es bilateral.
Tendinitis Calcificante de Hombro	Consiste en la calcificación del interior de los tendones que forman el manguito de los rotadores, fundamentalmente el Supraespinoso. Su origen puede ser degenerativa o inflamatoria aguda.
Bursitis subacromial	Compresión de las estructuras existentes en el espacio entre el acromion y la cabeza humeral durante la elevación del brazo. El dolor es el signos más importante, fundamental cuando supera los 90º
Lesión del manguito de los rotadores	Cualquier tendón puede ser afectado, siendo el mas frecuente el Supraespinoso, en general es de tipo degenerativo, asociado a sobrecarga del tendón de forma crónica.
Artrosis Glenohumeral	Representa el 1% del dolor de hombros y el 2% de la artrosis general. Es mas frecuente luego de los 65 años.
Artrosis Acromio clavicular	Esta ya se puede comenzar a degenerar luego de los 20 años.
Tendinitis bicipital.	Causa dolor en la cara anterior de hombro y se irradia al antebrazo, puede asociarse a lesión del manguito
Otras	Fibrositis sistémicas. Artritis sistémicas, reumáticas o metabólicas etc.

Tratamiento Farmacológico.

Fármaco	Características.
Aines	Son efectivos en el tratamiento agudo, con gran limitación en la patología crónica y con evidentes problemas en las pruebas comparativas de los estudios que han tratado de determinar la efectividad crónica. Se debe recordar los secundarismos a largo plazo fundamentalmente , cardiovascular, digestivo y renal.
Infiltraciones intraarticulares de corticoides	En general se refiere en los estudios de seguimiento menor dolor y limitación de la motilidad hasta dos meses de las sesiones, siendo los seguimientos a más largo plazo de menor efectividad, que el resto de las terapias.
Corticoides orales	Cuentan con características similares a los anteriores en cuanto a la mejora de dolor y rigidez, siendo sus límites dos meses, mayores efectos colaterales.  En el caso del hombro congelado no se encuentra evidencia científica que apoye su uso en primer caso.
Nitroglicerina Tópica	Se ha comprobado efectivo en la patología del manguito de los rotadores a corto plazo ( 7 días), con cefalea como efecto colateral.

Fisioterapia y rehabiitación.

Técnica	Características.
Ondas de choque	Según estudios publicados resultan efectivas a altas dosis mejorando los resultados en comparación con placebo.
Terapia Laser.	Según los estudios publicados parece ser mejor que el placebo e inclusive las ondas de choque, de todas formas, necesita más evaluaciones comparativas para poder evidenciar superioridad
Fisioterapia	La evaluación de los resultados de este tratamiento se ve limitada por la ausencia de estudios bien diseñados.
Ultrasonidos	Los estudios presentan hererogeneidad de grupos, tratamientos y seguimientos y ni siquiera está claro que en todos los estudios el instrumental haya sido calibrado adecuadamente antes del tratamiento
Bloqueos del nervio supraescapular	Ha demostrado efectividad analgésica en pacientes con hombro congelado a corto plazo y con artritis reumatoidea a varios meses de evolución.
Manipulación bajo anestesia	Se trata de movimientos que superan la limitación en hombro congelado, con ruptura de las fibras que destacan en la limitación articular. Ha demostrado mayor efectividad seguida de sesiones de infiltraciones con corticoides.
Artrografía por dilatación. Consiste en la inyección de diferentes sustancias que distienden la capsula articular, en capsulitis adhesivas	Ha demostrado mejora del dolor a corto plazo en comparación con placebo e infiltraciones de corticoides. No habiendo otras demostraciones de mejora en el resto de las patologías.
Acupuntura	Los estudios que han evaluado esta práctica presenta deficiencias metodológicas como la aleatorización y la heterogeneidad de los modelos de tratamiento, las escalas de evaluación y los períodos de seguimiento. Por tanto no hay evidencia suficiente sobre la utilidad de la acupuntura en el dolor de hombro.

Tratamiento quirúrgico.

Cirugía

Son múltiples los procedimientos que se pueden utilizar y generalmente se hacen combinación de procedimientos Existe evidencia a favor de la cirugía en el tratamiento del síndrome subacromial y se recomienda su uso una vez fracasado un protocolo de rehabilitación adecuado.

 Bibliografía.

Fundamentos del dolor en COT.

Módulo 3. Capítulo Dolor en Hombro. Dr. Jorge Díaz Heredia.