Tratamiento del dolor agudo, en Atención Primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Dolor agudo.

Se define como dolor agudo post traumático a una variedad de síndromes y situaciones clínicas que pueden afectar a un paciente, incluyendo reacciones inflamatorias localizadas, generalizadas, neuropatías o sindrómicas como el síndrome doloroso regional complejo, el trastorno por estrés postraumático o la Fibromialgia.

La fisiopatología del dolor es muy compleja y escapa a este resumen pero la noxa que causa dolor no solo activa el Sistema nerviosos central y periférico, sino que por su medio, activa diferentes cambios de secreción de sustancias, algunas de tipo hormonal, con lo que se modifica la estabilidad hemodinámica y metabólica.

Por esta razón es evidente que se necesita una terapia combinada con varios fármacos para su tratamiento.

Las posibilidades de su medición son importantes pero muy complejas habiendo hasta el momento un número importantes de tablas con tal fin pero con diferentes resultados que se puedan cotejar con la realizada, ya que la fisiopatología es compleja y los resultados son subjetivos para su validación.

Tratamiento

Este trabajo respeta la terapia en escalera de la OMS.

		Opioides mayores ( morfina, fentanilo, metadona, buprenorfina, hidromorfona, tapentadol) +/- No opiodes +/- adjuvantes.
	Opioides menores ( codeína-tramadol)+/- No opiodes+/-Adjuvantes
Analgésicos no opiodes como Aines, paracetamol, metamizol +/- adjuvantes

 

Analgésicos periféricos.

Medicamento	Catacterísticas	Dosis.
Paracetamol	Tiene una amplia biodisponibilidad en sangre, hasta el 90% de la dosis administrada	Hasta 1000 mg cada 6 hs.
Tramadol	Es un análogo sintético de la codeína y tiene acción dual	Dosis inicial 50 mg cada 6 / 8hs, hasta 150 mg cada 6 hs.
Metamizol	Es un fármaco potente contra el dolor y antipirético, presenta mejor tolerancia gastrointestinal que los Aines.	500 a 2000 mg cada 6 hs.

 

Aines.

Son ampliamente utilizados con fines analgésicos y antiinflamatorios, función que la cumplen con el bloque de la ciclooxigenasas, unos inespecíficos y otros con función de bloqueo a nivel de la Cox 2. La diferencia inicial es los efectos colaterales, siendo en este grupo los mas importantes la intolerancia gástrico e intestinal, como así también la toxicidad cardiovascular.

En algunos pacientes es necesario el agregado según sus antecedentes gástricos de inhibidores de la bomba de protones, para evitar el riesgo de hemorragia disgestiva.

Es interesante recordar que los Cox 2 son los que mejor tolerancia gástrica presentan, pero algunos como el retirado Rofecoxib, aumentan el riesgo cardiovascular, y es llamativo lo expresado en este trabajo que el Diclofenaco tiene igual riesgo que el anterior a nivel cardiovascular.

En cuanto a la toxicidad cardiovascular el Naproxeno es el menos activo, siendo uno de los más irritantes a nivel gástrico.

Fármacos Adyuvantes.

Antidepresivos.

El paradigma es la Aminotriptilina, cuenta que su efecto se ejerce por el bloqueo de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina, junto con el bloqueo de los canales del sodio.

Se asocian con efectos colaterales como confusión, visión borrosa, hipotensión postural, etc.

Los inhibidores de la recaptación de Serotonina, como Fluoxetina, Paroxetina etc, tiene menos efectos colaterales, pero menor acción analgésica.

Anticonvulsivantes.

Desde hace unos 40 años se utilizan con fines analgésicos, pudiendo nombrar a tal fin a Carbamazepina, Ácido valproico, Gabapentina, Pregabalina, actuán sobre los canales de calcio, y disminuyendo la actividad de la subunidad alfa 2 delta.

Antagonistas de los Receptores NMDA.

Estos tienen un papel importante en la transmisión sináptica positiva, y la subsecuente neurotoxicidad con dolor neuropático y crónico inflamatorio.

Se cuentan dentro de estos fármacos a la Ketiapina, Dextrometorfano, Amantadina, Memantina.

Opiodes.

Fármaco	Característica	Dosis.
Codeina	Es un derivado de la Morfina, se absorbe vía ora con vida media de 3 hs.	Dosis inicial 30 mg cada 6 hs hasta 200 mg cada 4 hs.
Tramadol	Agonista de los receptores Mu	Dosis inicial 50 mg cada 6 hs, hasta 150 mg cada 6 hs.
Buprenorfina	Es una agonista parcial, se puede absorber por vía sl.	Dosis inicial 0.2 mg cada 8 hs, se puede llegar a 0.4 cada 4 hs.
Morfína	Es el tradicional y mas conocido de los analgésicos, junto con AAS	Dosis inicial 0.15 mg/ kg seguida de dosis de 0.075 mg/kg. A intervalos regulares.
Oxidodona	Derivado de la Codeina, es un agonista puro de los receptores mu, delta, kappa
Fentanilo	Opioide sintético de corta duración con un perfil adecuado para el alivio del dolor agudo. Múltiples vías de administración.	0.05 a 0.10 mg Iv, repetir la dosis cada 2 o 3 minutos hasta lograr dosis efectiva.

 

Estos son los fármacos mas utilizados y de mayor interés en su manejo a nivel de atención primaria, por lo que son los que intento destacar con mayor importancia.

 

Bibliografía.

Fundamentos del dolor en COT.

Capítulo dolor agudo postraumático.

Francisco José Lozano Moreno.

Especialista en Traumatología y Ortopedia. Complejo Hospitalario de Badajoz.

Quienes quieran acceder al artículo completo de este autor, solo deberán acceder al siguiente enlace.
Dolor agudo postraumático