Dolor de Hombro en Atención Primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Dolor de Hombro.

Es la tercera causa de consulta de tipo traumatológico en atención primaria, luego de dolor lumbar y cervical, es más frecuentes en mujeres que en hombres, siendo la edad mas frecuentes entre los 56 y los 60 años.

Esta es una patología multidisciplinaria donde no solo se necesita de la atención primaria, sino también de otras especialidades.

La anatomía del hombro es muy compleja y escapa a este resumen detallar detalles al respecto.

Diagnóstico.

Procedimiento	Característica.
Anamnesis	Según la frecuencia, antecedentes de traumatismos, localización del dolor y modificaciones anatómicas, es que se puede orientar hacia alguna lesión en particular.
Examen físico	La valoración de la anatomía y la motilidad en flexo extensión son importantes para la determinación de la afección.
Pruebas de imagen	Rx directa de hombro. Para valoración de estructuras Oseas y articulares. Ecografía. Adquiere por su capacidad de estudio de estructuras blandas una gran importancia, no solo diagnóstica, sino en su relación coste beneficio. RMN.  Es la prueba más importante a este respecto, con diagnóstico más certero de lesiones de partes blandas
Otras pruebas	TAC EMG Punción de liquido para su estudio. ( todas estas son de menor importancia)

Etiología.

Patología	Características.
Dolor Referido	Cuyo origen se encuentra lejos del sitio de mayor dolor.
Hombro Congelado	Cursa con dolor y rigidez de movimiento, se produce por retracción fibrosa de las estructuras tendinosas que componen la articulación. El 15% es bilateral.
Tendinitis Calcificante de Hombro	Consiste en la calcificación del interior de los tendones que forman el manguito de los rotadores, fundamentalmente el Supraespinoso. Su origen puede ser degenerativa o inflamatoria aguda.
Bursitis subacromial	Compresión de las estructuras existentes en el espacio entre el acromion y la cabeza humeral durante la elevación del brazo. El dolor es el signos más importante, fundamental cuando supera los 90º
Lesión del manguito de los rotadores	Cualquier tendón puede ser afectado, siendo el mas frecuente el Supraespinoso, en general es de tipo degenerativo, asociado a sobrecarga del tendón de forma crónica.
Artrosis Glenohumeral	Representa el 1% del dolor de hombros y el 2% de la artrosis general. Es mas frecuente luego de los 65 años.
Artrosis Acromio clavicular	Esta ya se puede comenzar a degenerar luego de los 20 años.
Tendinitis bicipital.	Causa dolor en la cara anterior de hombro y se irradia al antebrazo, puede asociarse a lesión del manguito
Otras	Fibrositis sistémicas. Artritis sistémicas, reumáticas o metabólicas etc.

Tratamiento Farmacológico.

Fármaco	Características.
Aines	Son efectivos en el tratamiento agudo, con gran limitación en la patología crónica y con evidentes problemas en las pruebas comparativas de los estudios que han tratado de determinar la efectividad crónica. Se debe recordar los secundarismos a largo plazo fundamentalmente , cardiovascular, digestivo y renal.
Infiltraciones intraarticulares de corticoides	En general se refiere en los estudios de seguimiento menor dolor y limitación de la motilidad hasta dos meses de las sesiones, siendo los seguimientos a más largo plazo de menor efectividad, que el resto de las terapias.
Corticoides orales	Cuentan con características similares a los anteriores en cuanto a la mejora de dolor y rigidez, siendo sus límites dos meses, mayores efectos colaterales.  En el caso del hombro congelado no se encuentra evidencia científica que apoye su uso en primer caso.
Nitroglicerina Tópica	Se ha comprobado efectivo en la patología del manguito de los rotadores a corto plazo ( 7 días), con cefalea como efecto colateral.

Fisioterapia y rehabiitación.

Técnica	Características.
Ondas de choque	Según estudios publicados resultan efectivas a altas dosis mejorando los resultados en comparación con placebo.
Terapia Laser.	Según los estudios publicados parece ser mejor que el placebo e inclusive las ondas de choque, de todas formas, necesita más evaluaciones comparativas para poder evidenciar superioridad
Fisioterapia	La evaluación de los resultados de este tratamiento se ve limitada por la ausencia de estudios bien diseñados.
Ultrasonidos	Los estudios presentan hererogeneidad de grupos, tratamientos y seguimientos y ni siquiera está claro que en todos los estudios el instrumental haya sido calibrado adecuadamente antes del tratamiento
Bloqueos del nervio supraescapular	Ha demostrado efectividad analgésica en pacientes con hombro congelado a corto plazo y con artritis reumatoidea a varios meses de evolución.
Manipulación bajo anestesia	Se trata de movimientos que superan la limitación en hombro congelado, con ruptura de las fibras que destacan en la limitación articular. Ha demostrado mayor efectividad seguida de sesiones de infiltraciones con corticoides.
Artrografía por dilatación. Consiste en la inyección de diferentes sustancias que distienden la capsula articular, en capsulitis adhesivas	Ha demostrado mejora del dolor a corto plazo en comparación con placebo e infiltraciones de corticoides. No habiendo otras demostraciones de mejora en el resto de las patologías.
Acupuntura	Los estudios que han evaluado esta práctica presenta deficiencias metodológicas como la aleatorización y la heterogeneidad de los modelos de tratamiento, las escalas de evaluación y los períodos de seguimiento. Por tanto no hay evidencia suficiente sobre la utilidad de la acupuntura en el dolor de hombro.

Tratamiento quirúrgico.

Cirugía

Son múltiples los procedimientos que se pueden utilizar y generalmente se hacen combinación de procedimientos Existe evidencia a favor de la cirugía en el tratamiento del síndrome subacromial y se recomienda su uso una vez fracasado un protocolo de rehabilitación adecuado.

 Bibliografía.

Fundamentos del dolor en COT.

Módulo 3. Capítulo Dolor en Hombro. Dr. Jorge Díaz Heredia.