Dr. Eduardo Mill Ferreyra
Es este un resumen del curso publicado
por Sermergen como resultado de el Congreso Virtual de Atención
primaria.
Según cálculos de las Naciones
Unidas, se prevee un incremento de la población de mas de 70 años
en España de 34.1%, incrementando entre 1999 y 2005 la población
octogenaria en un 34% siendo la general en un 13% incluido la
población inmigrante.
Este dato no solo tiene necesidad de corrección desde el punto de vista sanitario sino también desde los social en cuanto a la funcionalidad de la misma, lo peligroso al respecto es que se deba esperar respuestas políticas, con la consabida falta de capacidad de los políticos de todas las corrientes ideológicas.
Definición de envejecimiento.
Según la OMS.
El
envejecimiento es un proceso biológico, que da lugar a una serie de
cambios fisiológicos, característicos de cada especie, que tienen
como consecuencia una limitación de la capacidad de adaptación del
organismo al ambiente. Se inicia con el nacimiento y tiene como
resultado final la muerte de ese organismo
Se
debe tener en cuenta que:
Es un proceso normal.
Existen
suficientes evidencias para afirmar que la velocidad del proceso de
envejecimiento puede ser modificada por factores psicológicos,
sociológicos, estilos de vida, y entre éstos, especialmente los
hábitos alimentarios y el sedentarismo, etc.
Es
un proceso que no ocurre a igual velocidad en todas las personas
Si
bien, se habla del proceso de envejecimiento como un todo, lo cierto
es que no se produce de forma homogénea en todas las células y
tejidos
Finalmente,
es importante matizar, algo que se contradice aparentemente con la
definición anterior, el proceso de envejecimiento, en la gran
mayoría de las personas, no es el que lleva a la muerte. Son las
llamadas enfermedades degenerativas,
Relacionado con este último punto nos
vemos en la realidad de encontrar una mayor frecuentación de estos
pacientes en las consultas de atención primaria, como la
frecuentación a las oficinas de farmacia. En urgencias
hospitalarias lo frecuentes con agudizaciones de enfermedad
cardiovascular, infecciosas y caídas. La polifarmacia y las
interacciones más importantes son más evidentes en este grupo de
pacientes.
Nutrición
Es curioso como en los países en vías
de desarrollo la población que sufre la desnutrición es la
infantil, mientras que en los países desarrollados como España la
que lo padece es la población anciana, esto lo evidenció en el año
2006 el estudio Plenufar 3.
Sin lugar a dudas los procesos de mala
distribución de la riqueza es el motivo del primero de estos
problemas, países donde se destina recursos económicos a otras
situaciones donde se presta menor atención a la nutrición infantil.
En el caso del anciano se puede decir
que sufre carencias rodeado de abundancia, ya que la capacidad de
comer son muy limitados por procesos dentales como así también por
alteraciones de la deglución o defectos motores o cognitivos de
importancia. Al igual la cantidad calórica que se utiliza no es
suficiente ya que hablamos de un grupo etario en el cual los niveles
de estrés orgánicos son incrementados por múltiples patologías
crónicas.
Problemas a tener en cuenta:
Alteraciones en la masticación
por problemas de falta de piezas dentarias o por trastornos en la
postura o motores ( estos últimos en relación a problemas
cognitivos).
La polifarmacia, compite con los
medicamentos con los sitios de absorción, junto con modificaciones
de sabor y apetito, lo que redunda en disminución de la ingesta
calórica pero no su necesidad.
La fusión muscular es un elemento
importante que también interviene fundamentalmente en la postura y
la masticación. Por esta razón es importante que la misma se
estimule con ejercicios coordinados.
Hidratación.
El agua en el adulto representa el 60%
del peso corporal, por lo que representa un disolvente muy
importante. Su contenido se encuentra influido por los mecanismos
regulatorios como la sed que evidentemente se encuentra alterado, al
igual que la interacción con los medicamentos, que no solo modifican
el volumen del compartimento intravascular e intracelular sino que
también influyen en la sed.
Los niveles de volumen intracelular
influye directamente en el funcionamiento orgánico y por supuesto
que una contracción en los niveles de dicho volumen a nivel neuronal
interviene en la función cerebral y el nivel de conciencia y
cognitivo.
Los requerimientos teóricos de la
necesidad de agua en el anciano se calculan a 30 ml / kg / día esto
distribuido en el día y según algunos autores como Steen la
prescripción de un vaso de agua cada 4 hs ( como si se tratase de
un fármaco) es importante.
Técnicas de medición del nivel de
hidratación.
Agua corporal total:
Estas
técnicas emplean fundamentalmente trazadores isotópicos: deuterio,
tritio, bromo y O. El trazador se administra por vía oral o
intravenosa. Es de poca practicidad a los fines cotidianos.
Análisis
de activación de Neutrones:
Consiste
en la irradiación del sujeto con neutrones.
Osmolalidad
de la orina.
Se
trata de una medida de la concentración de la orina. Entre las
técnicas que miden la concentración de la orina es la más exacta.
Hematocrito.
Revela
la proporción de células y líquidos en sangre.
Métodos
basados en conductancia eléctrica.
Análisis
de la impedancia corporal o Bioimpedancia eléctrica.-
Mide la oposición de los tejidos corporales al paso de una corriente
eléctrica, impedancia corporal, propiedad que depende
fundamentalmente de su contenido hídrico.
Densidad
urinaria.
La
gravedad específica de la orina mide la concentración de las
partículas urinarias disueltas.
En
resumen se puede decir que los métodos de dosaje de Osmolalidad y
densidad urinaria como el
Hematocrito
son los mas accesibles desde la atención primaria para diagnóstico
y seguimiento.
Deshidratación en las personas
mayores.
Esta situación clínica no solo se
produce por disminución de la ingesta, sino también por la
metabolización de la misma.
Ya se ha comentado que se afecta a
nivel central la respuesta cognitiva y la función motora con
movimientos mas lentos y menos preciso.
A nivel renal se pierde mas cantidad de
agua para poder arrastrar igual cantidad de solutos que las personas
mas jóvenes.
Esto determina que el anciano ingiere
menos y elimina mas aguda que las personas de menor edad.
La
deshidratación se asocia con hipotensión, aumento de la temperatura
corporal, confusión mental, dolor de cabeza e irritabilidad. Además
la falta de líquido puede ser el principal contribuyente al
estreñimiento, muy común en las personas mayores, y cuyo
tratamiento incluye un mayor consumo de líquidos que estimulen el
peristaltismo
Constituye
uno de los 10 diagnósticos que se detectan como causa de ingreso
hospitalario.
Los
factores que agravan las pérdidas hídricas son:
Disminución
de la movilidad
Problemas
visuales.
Alteraciones
cognitivas.
Disminución
de olfato, gusto y sed.
Polifarmacia.
Fiebre,
vómitos y diarrea.
Miedo
a la incontinencia.
Falta
de atención de los cuidadores.
Requisitos
de líquidos para mayores.
La
ingesta de agua recomendada para una población dada es definida en
relación con el gasto energético diario, 1 mL/kcal para adultos.
El
gasto diario de agua es, aproximadamente, el 4% del total del peso
corporal en adultos. Esto equivale a unos 2.500-3.000 mL en un adulto
de 70 kg de peso.
Estos
requisitos se incrementan en condiciones espaciales como:
temperatura
elevada.
Humedad
baja.
Altitud
elevada.
Consumo
elevado de fibra.
Consumo
elevado de Na.
Consumo
de alcohol.
Actividad
física
Vómitos
y diarrea.
Clasificación
de deshidratación.
Deshidratación
|
Natremia
|
Osmolaridad
|
Causa.
|
Intracelular
|
> 145 mmol/l
|
>300 mosm/l
|
Estado febril.
|
Extracelular.
|
<135 mmol/l
|
<280 mosm/l
|
Problemas renales y
pérdidas digestivas.
|
Global.
|
Mezcla de los dos
|
Anteriores.
|
|
Otra posible clasificación es:
Tipo
|
Características
|
Valores.
|
Isotónica
|
Pérdidas de solutos y solución iguales
|
Normoosmolar
Normonatremia.
|
Hipertónica
|
Pérdidas de mas solución.
|
Hiperosmolar
Hipernatremia
|
Hipotónica.
|
Pérdidas de mas solutos
|
Hipoosmolar
Hiponatremia
|
Clínica.
Los mismo se inician cuando la pérdida
ha superado el 2% del peso corporal base inicial.
Síntomas iniciales.
Sequedad de mucosas.
Agitación.
Restreñimiento y orina escasa.
Mareos, debilidad, vértigos.
Cefalea.
Pérdida de apetito.
Piel rubicunda.
Intolerancia al calor
Dolor abdominal.
Síntomas mas avanzados.
Dificultad para tragar.
Torpeza.
Piel Arrugada.
Ojos hundidos y visión débil.
Micción dolorosa.
Piel Entumecida.
Espasmos musculares.
Delirio.
Reposición de Líquidos.
Se debe ingresar hasta 500 ml de
líquidos por día luego de los 38ºC, esto en el contexto del
volumen total de restitución en 24 hs.
Otro elemento importante es el estrés
físico, el ejercicio físico, y la exposición ambiental que pueden
llegar a necesitar hasta dos a seis veces la cantidad básica de
volumen de hidratación diaria.
Los cuidados mas importantes deben ser
destinados a los pacientes con riesgo de deshidratación, como
mayores de 85 años, mas de cuatro patologías, mas de cuatro
medicamentos al día, postrados, trastornos motores.
Se debe tener en cuenta que en los
aportes de líquidos aproximadamente el 20% se incorpora con los
alimentos, siendo el 80% restante bebido de solución.
Diferente condición es la de los
lactantes y personas mayores referido a los requerimientos hidricos,
que ronda entre 1 y 1,5 ml/kcal ingresada, mientras mas pequeños mas
próxima a la cifra mas alta.
En el caso de las mujeres embarazadas
los requerimientos líquidos se ven aumentados hasta los 3 l/ día en
lugar de los 2,7 l /día para igual edad sin esa condición
fisiológica.
En caso de la lactancia los
requerimientos líquidos se extienden a 3,8 l/día, datos aportados
por la Food and Nutrition Board y EFSA Journal.
La comparativa de los valores de los
lactantes con respecto a los adultos se puede ver en el próximo
cuadro
Edad
Peso
Nutrición.
|
3 meses
6 kg
Materna
|
42 años.
70 kg.
Dieta media
|
Relación niño/ adulto
|
Ingesta de agua
Ml/100 kcal
Volumen de orina (ml/ 100 kcal)
Carga osmolar (mosm/100kcal)
Osmolaridad de orina (mosm/kg)
|
127
141
63
8,3
130
|
31
91
61
34
615
|
4,1
1,5
1,0
1-4,1
1-4,1
|
Los requerimientos hídricos en los
niños hasta la edad de adolescentes según la FNB y EFSA son.
Edad
|
Requerimientos en ml/día.
|
6-12 meses
|
800-1000
|
2 años
|
1100-1200
|
2-3 años
|
1300
|
4-8 años
|
1600
|
9-13 años
|
2100
|
>14 años
|
2500
|
Hidratación y actividad deportiva.
Una técnica apropiada para la
valoración de la pérdida hidrica en ejercicio desde la atención
primaria es la medición del peso pre y posterior a la realización
de la actividad física
Dependiendo de condiciones personales
se estima que la pérdida de líquidos por hora de actividad física
es de 05 a 2 litros. Por esta razón es que se aconseje no esperar la
sensación de sed y beber cada 15 a 20 minutos entre 50 a 100 ml.
En un artículo de revisión
bibliográfica (Cheung y cols., 2000) se define la deshidratación
como la pérdida dinámica de agua corporal debida al sudor a lo
largo de un ejercicio físico sin reposición de fluidos, o donde la
reposición de fluidos no compensa la proporción de fluido perdido
Factores que modifican la hidratación.
Edad.
Sexo.
Peso.
Dieta.
La Hidratación se debe iniciar antes
del ejercicio físico programado incluyendo unas cantidades en las 4
horas previas con un volumen que debe estar en promedio entre 5 a 7
ml/kg. Si a las dos horas de haber iniciado esta ingesta de agua se
detecta orina escasa u oscura en las próximas dos horas se debe
agregar entre 3 a 5 ml/kg.
Luego de la actividad física se debe
controlar la hidratación como lo adelantamos antes, por la medición
del peso no debiendo ser mayor al 2%.
La técnica de reposición debe estar
en el orden de 1,5l por kg de peso perdido, con una solución que
contenga Na 20 a 30 meq/l, K 2 a 5 meq/l y con una concentración de
hidratos de carbono entre el 5 y 10%.
HIDRATACIÓN Y RENDIMIENTO COGNITIVO.
Para los seres vivos la hidratación es
una necesidad de supervivencia, siendo no solo importante desde el
punto de vista físico sino también desde el nivel de funcionamiento
cerebral expresado por el nivel de conciencia y el nivel cognitivo.
Es una evidencia que reducciones de
peso de mas del 2% por pérdidas de agua generan franca alteración
del nivel cognitivo.
Esta es un área de investigación
nueva y con relativo poco avance en el mismo por ser la
deshidratación difícil de valorar al igual que el nivel cognitivo.
Los ingresos se basan en la producción
de agua por el metabolismo celular, unos 200 ml / día, siendo el
resto por ingesta.
Los egresos se reparten entre la orina
1500 ml/día, transpiración cutánea 350 ml/día, respiración
pulmonar 350 ml/día, Sudoración 150 ml/día al igual cantidad que
por heces.
En concreto ingresan y salen
diariamente unos 2500 ml por día.
Factores que afectan la necesidades de
agua.
A) Ambientales: el calor ambiental y la
actividad física son los mas importantes.
B) Dietéticos: 1) cafeína con una
acción diurética, 2) alcohol con la supresión de la secreción de
hormona antidiurética, 3) nutricios: La urea es el producto final
del metabolismo de las proteínas, necesitando grandes cantidades de
agua para su eliminación, los hidratos de carbono también influyen
en la eliminación de agua.
Mecanismos de afectación cognitiva por
deshidratación.
La deshidratación genera una evidente
contracción del volumen intravascular con un aumento de la
viscosidad de la sangre y una disminución del volumen circulante lo
que complica la irrigación cerebral con disminución de la presión
de perfusión de dicho órgano. Esto se asocia con alteración en el
nivel de conciencia, letargía.
Esta situación de estrés produce la
liberación de Cortisol, lo cual por si solo se asoció a
alteraciones cognitivas.
En contra partida también y con
efectos opuestos se secreta Vasopresina.
Según algunos estudios ( Cian et al
2000, Epstein et al 1980, Gopisnathan 1988, Leibowitiz et al 1972,
Szinnai et al 2005, Petri et al 2006) establecieron la relación
existente entre la deshidratación y las alteraciones funcionales a
nivel cerebral.
Los elementos mas afectados según sus
resultados son:
Sensación de fatiga
Número de errores de rastreo
Disminución de la memoria a corto
plazo.
Disminución de la discriminación.
Disminución de la capacidad de
atención
Disminución de la capacidad
aritmética.
Mejora en el tiempo de reacción a
estímulos visuales periféricos sin alteración en los de origen
central.
Deterioro de la coordinación
motora
Deshidratación en condiciones
especiales.
Lugar de Trabajo.
Su relación con la disminución del
nivel cognitivo y la caída en el nivel de rendimiento son bien
conocidas, en el Estudio Bahía de 2010, publicado en la revista de
Nefrología estableció que solo el 52,6% de la población española
estaba hidratada.
Por esta razón es muy importante el
cuidado de la hidratación mas si es un trabajo de tipo mental que
requiera de atención importante.
En trabajos físicos con grandes
pérdidas de líquidos se ha relacionado una disminución del
productividad del 12% por cada kg perdido.
Esto hace evidente que en los sitios
laborales una de las políticas de cuidados laborales a tener en
cuenta sea las pautas de rehidratación correspondientes.
Lo anterior también se hace extensivo
a los niños y adolescentes para su actividad y rendimiento escolar.
En cuanto a los ancianos ya ha sido
extensamente expuesto en datos anteriores.
Conclusiones.
una mínima deshidratación puede
tener consecuencias en el rendimiento mental y que estos efectos
aumentan al perder más líquidos
con pérdidas del 1% aumentan los
tiempos de reacción y disminuye la memoria.
A partir del 2% se predicen
perdidas momentáneas de memoria, disminuye la atención, respuestas
reflejas, coordinación psicomotriz, la voluntad y el pensamiento,
junto con la coordinación motora y visual.
Si se pierde mas del 3 % de los
líquidos corporales puede aparecer fuertes dolores de cabeza y
alteración en la destreza y desorientación
Si las pérdidas superan e 6% es
frecuente que se produzcan delirios y alucinaciones, disminuye
drásticamente la memoria a corto plazo y la capacidad de
concentración.
Bibliografía.
Congreso virtual de atención primaria.
Capítulo 10. Sermergen, Coordinación Sociedad Española de
nutrición comunitaria y Fundación para la investigación
nutricional
Coordinadores Profesor Javier Aranceta
y Lluis Serra.
