Noticias Científicas en 3 minutos.

Eduardo Mill Ferreyra.

Junto a José Antonio Lopez Guerrero, se resumen en 3 minutos las noticias mas destacadas de la semana científica.
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Tratamiento de EPOC y Riesgo cardiovascular.

Eduardo Mill Ferreyra.

En un estudio publicado por JAMA Medicina interna, pone a prueba la posibilidad de una aumento del riesgo cardiovascular con el uso de anticolinérgicos y beta adrenérgicos de acción prolongada ( LAA y LABA), en su uso prolongado en pacientes de edad avanzada.
Aporta datos y recomendaciones de seguimiento.

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William Harvey. La circulación de la sangre.

Eduardo Mill Ferreyra.

Sin lugar a dudas William Harvey es uno de los hitos históricos de la medicina, describió en 1628  la circulación de la sangre y lo hizo con la siguiente descripción, en su libro " Exercitotio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus" ( Un estudio anatómico sobre el movimiento del corazón y la sangre de los animales). Y lo hizo con el siguiente enunciado.

" El movimiento del corazón se hace del siguiente modo: primero se contrae la aurícula, arrojando al ventrículo la sangre que contiene. Con esto queda repleto el corazón que entonces se levanta, pone tensas todas sus fibras, contrae los ventrículos y ejecuta su latido, por medio del cual lanza a las arterias la sangre a los pulmones, por el vaso que aunque llamado vena arteriosa, por su constitución y oficio es en realidad arteria. El ventrículo izquierdo manda la sangre a la aorta y de ahí a todo el cuerpo."

Todo esto en perfecto latín, lengua dominante en la ciencia de la época.

ES UN GRANDE DE LA CIENCIA Y LA MEDICINA.

Función Ventricular. Medición.

Eduardo Mill Ferreyra.

Función Ventricular.

 

Factores que determinan la función sistólica.

1)                 contractilidad.

 

2)                 Precarga. Es la fuerza de estiramiento a que se someten las fibras en estado de relajación y viene dada por la cantidad de sangre que los territorios anteriores le provean a la cámara ventricular dada. Mientras mas volumen cuente, mas estiramiento tendrá cada fibra y por la ley de Frank y Starling, hasta cierto punto mayor contacto tendrán los filamentos de actina y miosina y esto incrementa la contractilidad. Esta distancia según Kelley es de 2.2 um.

 

3)                 Postcarga. Es la fuerza que el sistema opone al corazón para su vaciamiento, y se opone a su contractilidad, elementos como la presión arterial, son elementos importante  en esta variable.

 

 

4)                 Frecuencia cardíaca. En este caso su número dice las veces que se contrae por minuto, y  su aumento hace que se acorte el período de llenado diastólico, por lo que disminuye el volumen minuto cardíaco.

 

5)                 Sinergia. Es el grado de sincronía  en la contracción de las fibras cardíacas y es importante para la función del órgano en su conjunto.

 

 

6)                 Interdependencia ventricular.

 

 

Parámetro sistólico.

 

A)               Globales.

Gasto cardíaco= Volumen de cada latido x Frecuencia cardíaca.

Índice cardíaco = Gasto cardíaco / superficie corporal.

 

Parámetros eyectivos.

 

Fracción de eyección de VI= Volumen de cada latido / volumen telediastólico.

 

Fracción de acortamiento=  Diametro telediastólcio – diámetro telesistólico/ D. telediastólico

 

Parámetros Preeyectivos

La derivada de la presión ventricular respecto del tiempo es el mas ampliamente utilizado en estudios de cateterismo cardíaco.

 

Parámetros de Deformación.

 

1)                 Strain es el grado de deformación del miocardio en la sístole, medido en una determinada posición. Su resultado es en %

2)                 Strainrate. Es la velocidad con la que ocurre el strain.

 

 

Función Diastólica.

 

Determinantes.

1)                 Relajación. Es el proceso de desactivación celular con recaptación de cálcio y su salida de la célula o al Retículo sarcoplásmico, con desactivación de la unión de actina y miosina

2)                 Distensibilidad.

3)                 Precarga.

4)                 Ritmo y frecuencia cardíaca.

5)                 Válvula Mitral

6)                 Pericardio

 

Diferencia entre la distensibilidad y la relajación.

	Relajación	Distensibilidad
Tipo	bioquímica	Física
Cronología	Protodiástole	Teledíastole
Relación con la sístole	Si	No
Incidencia	Frecuente	Menos frecuente
Eleva PTDVI	Rara vez	Si.
Diagnóstico	Accesible.	Dificil.
Compromiso funcional	Compensable	Severo.
FC recomendable	Lenta	Rápida.

 

El parámetro estándar de la valoración de la RELAJACIÓN es TAU definida como el tiempo de caida de la presión ventricular isovolumétrica extrapolada a un valor 0. Su medición es invasiva.

 

Para medir la distensibilidad se usa la inversa de la rigidez ventricular para su medición.

 

Ecocardiografía.

 

Parámetros de Normalidad y valores de referencia.

 

FEVI	> 50%	INDICE TEI ( VD)	<0,34
F. ACORTAMIENTO VI	>25%	TIEMPO 1-3 M/S EN IM	<40 MS
INDICE VOLUMEN AI	<34 ML/M2	ONDA S ANILLO	>5 CM/ S
DILATACIÓN SEVERA DE AI	>50 ML/M2	Sincronía pico s septo lateral	<40ms
DTD VI	<57 mm	TAPSE	>14 mm
Septo y pared posterior	<11 mm	TRI	60-100 ms
Índice V. diastólico de VI	35-75 ml / m2	TDE	160-220 ms
Indice volumen sistólico VI	12/30 ml/ m2	Ea Septal	>8 cm/ s
Dilatación diastólica severa de VI	>97 ml / m2	Ea lateral	>10 cm/ s.
Dilatación sistólica severa de VI	> 43 ml/m2	Velocidad de propagación E	>45 cm/ seg.
VTI en TSVI	18-25 cm.	Strain longitudinal de VI	<-12 %
Ic	>2.2 l/ min/m2	SR Sist. Long Vi	<-1/s
Indice de masa de VI en hombres	<121 g/ m2	E/ Ea	<10
Mujeres	<100 g/ m2	Onda A retrógrada V. pulmonar	< 35 cm / seg.
Índice TEI ( VI)	< 0.42	Diámetro de cava inferior	>22 mm.

 

Función ventricular sistólica segmentaria.

Esta no solo implica detectar zonas del miocardio que se contraen menos o peor sin también valorar la sincronía de dicha contracción o bien de otros parámetros derivados. El número de segmentos actualmente reconocidos es de 17.

 

Función Sistólica de VD.

La medida mas utilizada es la excursión sistólica del anillo tricúspide, conocida como TAPSE.

 

FUNCIÓN DIASTÓLICA.

 

Llenado Mitral.

 

Esto se puede gracias a la implantación hace 25 años del Doppler pulsado, con lo que es posible la medición de la cantidad de sangre que pasa por la válvula mitral.
Tiene dos componentes:

1)                 E: temprano ( Early)

2)                 A: Auricular dependiente de su contracción.

 

Esto determina distintos grados de disfunción ventricular.

 

	Patrón	E/A	TDE	TRI.
Grado 1	Afect. De relajación	<1	>220	>90
Grado 2	Pseudonormal	Entre 1 y 2	160-220	60-100
Grado 3	Restrictivo reversible	>2	<160	<80
Grado 4	Restrictivo irreversible	>2	<160	<80

TRI: ( Tiempo de relajación isovolumétrico)  implica el registro simultaneo del flujo del tracto de salidad y del llenado mitral, por lo que es mejor hacerlo con doppler continuo.

TDE: Es el tiempo de desaceleración de la E extrapolada hasta la linea de base.

 

Anillo Mitral.

Esto utiliza el doppler tisular con lo que se puede medir el movimiento del anillo mitral acercándose al apex de VI, onda s, y en diástole se aleja presentando dos ondas E y A del anillo en este caso. Mientras mayor afectación diastólica se tenga mayor será las distancia en tiempo entre estas dos ondas.

Venas pulmonares.

Se registra con doppler pulsado. Cuenta con 3 ondas.

1)                 Sistólica.

2)                 Diastólica.

3)                 Onda A retrógrada.

Lo normal es que la onda 1 sea mayor que 2 excepto en sujetos jóvenes con buena condición, la disfunción diastólica lo que hace es incrementar esta diferencia

 

Calculo de las presiones de llenado.

PCP= 1,9 +1,24 (E/Ea), con una R = 0,87

 

Tamaño de AI.

Se considera un valor límite de 34 ml/ m2, siendo severa cuando el valor es superior a 40 ml/m2.

Su valor se ha comparado con el valor de la Hb glicosilada para el seguimiento de pacientes con Diabetes.

 

 Parametros diastólicos de deformación.

 

Llamado SR diastólico longitudinal, se podría decir que es la vuelta atrás de la deformación que se sufre durante la sístole y se lo considera como un parámetro diastólico de importancia aunque todavía no se sabe sus valores normales.

 

Función sistólica de VD.

1)                 Llenado tricúspide sería equivalente a la mitral pero no se ha estudiado en profundidad.

2)                 Medición del tamaño de la vena cava superior

3)                 El estudio del flujo de la cava superior.

Bibliografía.
Estudio de la función ventricular.
Jose Francisco Forteza Alberti.

 

 

 

 

 

 

 

Higiene y alergias

Eduardo Mill Ferreyra.

Según esta nota de prensa publicada en Mi+d, los participantes del Congreso de la Sociedad española de Inmunología clínica, alergia y asma, desarrollado en Ávila, relacionan por datos estadísticos, el incremento del número de pacientes afectados por estas condiciones con:
1) higiene excesiva.
2) Vacunaciones completas.
3) Disminuciónes de las posibilidad de infecciones.
Un análisis curioso que sin lugar a dudas nos debe hacer reflexionar respecto de estas condiciones y nuestra adaptación al medio.
En el siguiente enlace podrán acceder al artículo y las páginas correspondientes.

Higiene y alergias.

Estatinas y ejercicio físico.

Eduardo Mill Ferreyra.

En este estudio publicado en JACC, los investigadores de la Universidad de Missouri determinaron que hay una acción contradictoria en cuanto a el uso de estos fármocos y a mejora en la condición física de los pacientes sometidos a estas dos pautas.
Se incluyeron pacientes de ambos sexos que padecen de Hta, Dislipemia, Obesida, sedentarismo, Diabetes.
Se le administró Simvastatina 40 mg y actividad deportiva controlada y reglada.
Se comprobó que los pacientes que recibieron el tratamiento farmacológico, lograron menos capacidad de adaptación, y lo relacionaron con disminución de la capacidad de producción de fosfatos de alta energía por las mitocondrias.

Revista JACC

Electrografía. Arritmias mecanismo de producción.

Eduardo Mill Ferreyra.

 

Arritmias Mecanismos de producción.

 

Arritmias activas.

Son las que se adelantan al ritmo sinusal normal.

 

Se considera arritmia todo ritmo distinto al ritmo sinusal.

 

Se deben diferenciar básicamente dos tipos de situaciones: Extrasistolia y Parasistolia.

 

Extrasístolia.

 

Esta se caracteriza por la relación con el latido sinusal anterior, cuyo tiempo trascurrido se conoce como acoplamiento siendo en este caso de tipo fijo, esto quiere decir que el tiempo entre el latido sinusal y la aparición de la extrasístole siempre es igual.

 

Tipos de mecanismos implicados en las extrasístoles.

 

1)      Aumento del automatismo, afectación de la fase 4 de la despolarización celular.

2)      Actividad desencadenada, en este caso la afectación de la situación es en la fase 3 de PAT.

3)      Reentrada, es sin duda la mas frecuente y debe contar con un circuito que lo haga posible, zona con bloqueo unidireccional, velocidad de conducción determinada y constante, esto para evitar encontrar estructuras en período refractario, lo que genera el bloqueo del circuito y la reentrada.

 

Dentro de la extrasistolia se cuentan con arritmias muy frecuentes como son:

Taquicardia paroxística auricular o supraventricular

Flutter auricular.

En estos casos un latido puede general la reentrada en el circuito correspondiente.

 

Formas de Reentrada.

 

1)      Macroreentrada ( auricular, ventricular o asociaciones.

2)      Microreentrada.

3)      Rotores ( onda en espiral ).

4)      Dispersión heterogenea de la repolarización.

 

Fisiopatología de la fibrilación auricular.

 

En esta se cuentan con 3 posibles mecanismos.

1)      Múltiples microreentradas.

2)      Foco ectópico localizado.

3)      Rotor de alta frecuencia.

 

Fisiopatología de Fibrilación Ventricular.

 

En este caso la mas prevalente es los múltiples circuitos de reentrada, aunque últimamente se comenzó a hablar de la teoría del rotor de alta energía.

 

Parasistolia.

 

En este caso son impulsos adelantados con la característica electro cardiográfica de tener un intervalo de acoplamiento VARIABLE. Pueden presentarse impulsos de fusión.

 

Arritmias pasivas.

Son las caracterizadas por reemplazar al ritmo normal del corazón.

Estas se pueden dar por:

 

1)      Depresión del automatismo.

2)      Bloqueo cardíaco. ( Sinoauricular, AV, Aberrancia de la conducción intraventricular ).

 

 

Bibliografía: Curso de electrocardiografía básica. Prof. Antoni Valles de Luna.

Clopidogrel Vs Omeprazol.

Eduardo Mill Ferreyra.

En este video que se agrega a continuación, Luis Carlos Saiz Fernandez y sus compañeros hace una crítica a los procedimientos utilizados en la asociación negativa entre estos dos fármacos, dejando al descubierto algunos defectos procesales de los datos que son de importancia.
Estos conceptos fueron expuestos en el XII Jornadas de Farmacovigilancia. El autor pertenece al Servicio Navarro de Salud.

VIDEO CLOPIDOGREL - OMEPRAZOL.

Electrocardiografía. Cardiopatía isquémica.

Eduardo Mill Ferreyra.

Ha pasado un largo tiempo desde la última actualización realizada de los patrones electrocardiográficos respecto de la cardiopatía isquémica aguda y crónica.

En ayuda de esta cuestión es que la utilización de otras técnicas como la RMN ha contribuido a modificar algunos conceptos.

En general el fundamento del diagnóstico electrocardiográfico de la cardiopatía isquémica continua siendo el descripto tradicionalmente en los tratados de principio de la década pasada, fundamentados en tres pilares que son la isquemia, la lesión y la necrosis a nivel agudo con la variante crónica de la fibrosis, imagen que expresa la cicatrización del tejido muerto en el episodio de inhibición total de la irrigación coronaria.

A su vez la clasificación clínica de isquemia crónica, ángor estable o inestable e infarto de miocardio, hoy se los incluyen en dos eventos importantes, como son el síndrome coronario agudo con elevación del st (SCAEST) y el que no presenta dicha elevación ( SCASEST).

Es verdad que el desarrollo de la electrocardiografía de la cardiopatía isquémica es muy compleja, pero es evidente que los conceptos básicos son los de mayor ayuda a nivel de la consulta diaria, es por esta razón que intentaré resumir los mas hábilmente posible estas dos modificaciones respectivas, sabiendo que el diagnóstico es eminentemente clínico, el cual descansa en 4 pilares que son la semiología del dolor de tórax, los factores de riesgo, el electrocardiograma, las enzimas cardíacas.

SCAEST.

Modificaciones de la Onda T.

Estas evidenciarán signos de ISQUEMIA miocárdica, entendiendo a la misma como la disminución del volumen irrigatorio coronario lo que genera en la maquinaria metabólica celular signos de sufrimiento.

1. Onda T positiva. Esta modificación se llama isquemia subendocárdica y constituye la parte inicial del proceso patológico por lo que su encuentro puede ser transitorio, en el camino de la progresión del trastorno isquémico y las modificaciones electrocardiográficas próximas.

Debemos recordar que fisiológicamente el subendocardio es por diferentes razones un territorio mal perfundido, por lo que cualquier mínima modificación la sufre de primera mano

Las características de las modificaciones en este caso las hace positivas, simétricas y más altas

En este esquema se puede ver como desde A la variable normal se pasa por las distintas modificaciones progresivas, siendo nuestra descripción las características de B

La progresión del proceso isquémico evoluciona con mantenimiento del la altura anormalmente alta de la T, junto con su simetría y el ascenso del segmento ST, lo que fundamenta la denominación del llamado SCAEST.

En electrocardiografía esta imagen del supradesnivel del segmento ST marca lo que se denomina LESIÓN SUBEPICÁRDICA, que en resumidas cuentas evidencia signos de daño isquémico a nivel de los miocardiocitos, que pueden no ser definitivos, si tomamos la iniciativa terapéutica urgente o aportamos la posibilidad de Fibrinolisis o Angioplastia en agudo, con lo que se puede revertir dicho proceso y en todo caso reducir los daños generados.

Derivación	Característica.
V2 V3	Desde el punto J > 2 mm en hombres > 1.5 mm en mujeres.
	Del punto J > o = a 1 mm
Distancia a medir.	Puede ser a 20-40-60 ms ( recordemos que un cuadrado pequeño tiene 40 ms ) 0.4 ms.

En este esquema se puede ver como se hace la medición correspondiente en tres derivaciones diferentes.

En esta imagen se evidencia signos de segmento st francamente ascendidos, en diferente evolución

Diagnóstico diferencial de supradesnivel de ST.

1. Pericarditis.
2. Vagotonía.
   Alcoholismo.
   Insuficiencia aórtica.
   Accidente vascular cerebral.
   Hiperkalemia.
   Bloqueos AV congénito.
   
   
   
   SCASEST.
   
   
   En este caso se trata de una emergencia cardiovascular al igual que el anterior, con la única diferencia, a nivel fisiopatológico, con mayor sufrimiento a nivel del subendocardio, recordando que esta zona es fisiológicamente menos irrigada.
   Se considera que un descenso del ST es sugestivo de isquemia cuando es nuevo de características tipo horizontal o descendentes y de por lo menos igual o mayor de 0,5 mm en dos derivaciones contiguas o relacionadas estructuralmente por caras definidas.
   Esto se puede acompañar con la negatividad de la onda T aunque en general no mayor de 2 mm, o la modificación de la polaridad de la onda U.
   
   
   
   

   

   
   
   
   
   
   
   En este ejemplo se puede ver una alteración del st con franco infradesnivel en cara anterior.
   Imagen de necrosis miocárdica.
   Manifestada por la Onda Q
   1. V2 y V3 q > 002 seg.
   2. V2 V3 qs
   3. DI, II, VL, VF Q > 003 segundos y profundidad de > 0,1 segundos
      4. R > 004 segundos en V1V2 y R/S >1 con una onda T positiva concordante en ausencia en un defecto de conducción.

Localización de la necrosis según las derivaciones afectadas

Derivaciones	Cara	Coronaria.
V1-V4	Anterior.	Descendente anterior.(DA)
V2-V2	Septal	DA
V5-V6	Lateral	DA
DI- VL	Lateral alta	CX
II-III-VF	Inferior	Cx o CD
V1 con R/S > 1 mm Imagen en espejo	Posterior	Cx o CD.

Criterios diagnósticos de infarto lateral en pacientes que han sufrido un SCACEST

1. Onda R única.
2. R/S = 1 con gran onda S y onda R <3 mm.
3. R/S > 05 con pequeña s y R < 3 mm.

En el siguiente algoritmo se puede determinar los componentes de oclusión de la Descendente anterior.

En el siguiente esquema se puede ver como con afectación de cara inferior se puede determinar el compromiso de CX o DA.