Electrocardiografía. Cardiopatía isquémica.

Eduardo Mill Ferreyra.

Ha pasado un largo tiempo desde la última actualización realizada de los patrones electrocardiográficos respecto de la cardiopatía isquémica aguda y crónica.

En ayuda de esta cuestión es que la utilización de otras técnicas como la RMN ha contribuido a modificar algunos conceptos.

En general el fundamento del diagnóstico electrocardiográfico de la cardiopatía isquémica continua siendo el descripto tradicionalmente en los tratados de principio de la década pasada, fundamentados en tres pilares que son la isquemia, la lesión y la necrosis a nivel agudo con la variante crónica de la fibrosis, imagen que expresa la cicatrización del tejido muerto en el episodio de inhibición total de la irrigación coronaria.

A su vez la clasificación clínica de isquemia crónica, ángor estable o inestable e infarto de miocardio, hoy se los incluyen en dos eventos importantes, como son el síndrome coronario agudo con elevación del st (SCAEST) y el que no presenta dicha elevación ( SCASEST).

Es verdad que el desarrollo de la electrocardiografía de la cardiopatía isquémica es muy compleja, pero es evidente que los conceptos básicos son los de mayor ayuda a nivel de la consulta diaria, es por esta razón que intentaré resumir los mas hábilmente posible estas dos modificaciones respectivas, sabiendo que el diagnóstico es eminentemente clínico, el cual descansa en 4 pilares que son la semiología del dolor de tórax, los factores de riesgo, el electrocardiograma, las enzimas cardíacas.

SCAEST.

Modificaciones de la Onda T.

Estas evidenciarán signos de ISQUEMIA miocárdica, entendiendo a la misma como la disminución del volumen irrigatorio coronario lo que genera en la maquinaria metabólica celular signos de sufrimiento.

1. Onda T positiva. Esta modificación se llama isquemia subendocárdica y constituye la parte inicial del proceso patológico por lo que su encuentro puede ser transitorio, en el camino de la progresión del trastorno isquémico y las modificaciones electrocardiográficas próximas.

Debemos recordar que fisiológicamente el subendocardio es por diferentes razones un territorio mal perfundido, por lo que cualquier mínima modificación la sufre de primera mano

Las características de las modificaciones en este caso las hace positivas, simétricas y más altas

En este esquema se puede ver como desde A la variable normal se pasa por las distintas modificaciones progresivas, siendo nuestra descripción las características de B

La progresión del proceso isquémico evoluciona con mantenimiento del la altura anormalmente alta de la T, junto con su simetría y el ascenso del segmento ST, lo que fundamenta la denominación del llamado SCAEST.

En electrocardiografía esta imagen del supradesnivel del segmento ST marca lo que se denomina LESIÓN SUBEPICÁRDICA, que en resumidas cuentas evidencia signos de daño isquémico a nivel de los miocardiocitos, que pueden no ser definitivos, si tomamos la iniciativa terapéutica urgente o aportamos la posibilidad de Fibrinolisis o Angioplastia en agudo, con lo que se puede revertir dicho proceso y en todo caso reducir los daños generados.

Derivación	Característica.
V2 V3	Desde el punto J > 2 mm en hombres > 1.5 mm en mujeres.
	Del punto J > o = a 1 mm
Distancia a medir.	Puede ser a 20-40-60 ms ( recordemos que un cuadrado pequeño tiene 40 ms ) 0.4 ms.

En este esquema se puede ver como se hace la medición correspondiente en tres derivaciones diferentes.

En esta imagen se evidencia signos de segmento st francamente ascendidos, en diferente evolución

Diagnóstico diferencial de supradesnivel de ST.

1. Pericarditis.
2. Vagotonía.
   Alcoholismo.
   Insuficiencia aórtica.
   Accidente vascular cerebral.
   Hiperkalemia.
   Bloqueos AV congénito.
   
   
   
   SCASEST.
   
   
   En este caso se trata de una emergencia cardiovascular al igual que el anterior, con la única diferencia, a nivel fisiopatológico, con mayor sufrimiento a nivel del subendocardio, recordando que esta zona es fisiológicamente menos irrigada.
   Se considera que un descenso del ST es sugestivo de isquemia cuando es nuevo de características tipo horizontal o descendentes y de por lo menos igual o mayor de 0,5 mm en dos derivaciones contiguas o relacionadas estructuralmente por caras definidas.
   Esto se puede acompañar con la negatividad de la onda T aunque en general no mayor de 2 mm, o la modificación de la polaridad de la onda U.
   
   
   
   

   

   
   
   
   
   
   
   En este ejemplo se puede ver una alteración del st con franco infradesnivel en cara anterior.
   Imagen de necrosis miocárdica.
   Manifestada por la Onda Q
   1. V2 y V3 q > 002 seg.
   2. V2 V3 qs
   3. DI, II, VL, VF Q > 003 segundos y profundidad de > 0,1 segundos
      4. R > 004 segundos en V1V2 y R/S >1 con una onda T positiva concordante en ausencia en un defecto de conducción.

Localización de la necrosis según las derivaciones afectadas

Derivaciones	Cara	Coronaria.
V1-V4	Anterior.	Descendente anterior.(DA)
V2-V2	Septal	DA
V5-V6	Lateral	DA
DI- VL	Lateral alta	CX
II-III-VF	Inferior	Cx o CD
V1 con R/S > 1 mm Imagen en espejo	Posterior	Cx o CD.

Criterios diagnósticos de infarto lateral en pacientes que han sufrido un SCACEST

1. Onda R única.
2. R/S = 1 con gran onda S y onda R <3 mm.
3. R/S > 05 con pequeña s y R < 3 mm.

En el siguiente algoritmo se puede determinar los componentes de oclusión de la Descendente anterior.

En el siguiente esquema se puede ver como con afectación de cara inferior se puede determinar el compromiso de CX o DA.