Agudizaciones de Epoc en atención primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Agudizaciones de Epoc en atención primaria.

Según bibliografía consultada es la atención primaria una vez más uno de los principales actores en el futuro de un paciente con la agudización de una enfermedad crónica como el Epoc, es por esta razón que se considera los procedimientos realizados en un inicio asistencial como en el curso evolutivo, manifestados por los controles posteriores los más importantes en el pronóstico a largo plazo de paciente y el eslabón más importante para evitar complicaciones de mayor gravedad que requieran un ingreso hospitalario, con la consabida modificación en la morbimortalidad.

Los tres elementos fundamentales que debemos hacer constar en nuestra práctica asistencial en un paciente con diagnóstico presuntivo de Epoc agudizado son:

1)      Diagnóstico de la agudización.

2)      Valoración de la gravedad.

3)      Etiología.

Para el diagnóstico de la agudización deberemos tener en cuenta tres criterios.

1)      Diagnóstico previo de Epoc. Esto es evidente y debemos recordar que este necesita una Espirometría con las características ya conocidas de un Vef1/CVF <0.70 tras prueba broncodilatadora.

2)      Empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios.  Básicamente los tres mas importantes son disnea ( MRC), aumento del esputo o su aumento en la purulencia.

3)      No haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4 semanas, para diferenciar de una recaída o fracaso terapéutico.

Otro elemento a tener en cuenta es los diagnósticos diferenciales.

Causas respiratorias.

Neumonía.

Neumotórax

Embolia pulmonar.

Derrame pleural.

Traumatismo torácico.

Causas Cardíacas.

ICC (30%) de los epoc agudizados cursan con esta complicación

Arritmias.

Cardiopatía isquémica (15 a 20%)

Otras causas

Obstrucción de vías respiratorias superior.

Criterios de Gravedad

Muy grave  ( amenaza vital) Debe cumplir al menos uno de los criterios	Parada respiratoria Disminución del nivel de conciencia Inestabilidad hemodinámica. Acidosis respiratoria grave ( Ph<7.30)
Grave Debe cumplir alguno al menos de estos criterios pero ninguno de los criterios anteriores	Disnea 3-4 de la escala MRC Cianosis de nueva aparición. Utilización de musculatura accesoria. Edemas periféricos de nueva aparición. SO2<90% o PaO2 <60 mmhg. Acidosis respiratoria moderada ( ph 7.30-7.35) Comorbilidad significativa grave. Complicaciones: arritmias, Icc, etc.
Moderada . Se debe cumplir al menos uno de los criterios y ningunos de los anteriores.	FEV1basal <50% Comorbilidad cardíaca no grave. Historia de dos o más agudizaciones en el último año.
Leve.	No debe cumplir ninguno de los criterios anteriores.

Diagnóstico Etiológico.

Patología	Etiología.
Bronquitis agudas	90% vírales
Bronquitis crónicas no obstructivas	También suelen ser virales.
Agudizaciones Epoc leve	Se pueden comportar como una bronquitis aguda, si no tiene comorbilidad importantes y menos de 65 años de edad.
Agudizaciones Epoc moderadas y graves	70% se detectan concentraciones bacterianas en el tracto respiratorio.

Los criterios de Anthonisen  son los parámetros mas importantes para descartar una infección bacteriana y son:

1)      Aumento de disnea

2)      Purulencia de esputo aumentada ( mas importante)

3)      Aumento del volumen de esputo.

Según las modificaciones encontradas se los puede clasificar en tres grupos importantes.

Tipo de agudización	Síntomas.	Probabilidad bacteriana.
Tipo 1	Aumento de disnea, volumen y purulencia de esputo	Alta
Tipo 2	Dos de los anteriores	Media.
Tipo 3	Uno de los del tipo 1 mas síntomas menores, sibilancias, dolor faríngeo, tos rinorrea	Baja.

Especial mención necesita la posibilidad que tiene un paciente para la infección por P. Aeruginosa, estos son los criterios.

1)      Más de 4 ciclos de antibióticos en el último año.

2)      Fev1 < 50%.

3)      Diagnóstico previo de bronquiectasias

4)      Aislamiento previo de P. Aeruginosa, en fase estable o en una agudización.

Asistencia Ambulatoria.

Anamnesis	Criterios de Anthonisen Historia de agudizaciones previas. Comorbilidad Gravedad basal de la Epoc. Tratamiento previo.
Exploración física	Nivel de conciencia. Cianosis. Utilización de musculatura accesoria. Edemas periféricos. Signos vitales.
Pulsioximetría	No sustituye la gasometría arterial en situación de alteración de intercambio de gases. Hipoventilación o Hipercapnia.
ECG	Ante la sospecha de complicación cardíaca.
Rx de tórax	No necesario de inicio, si se presenta fracaso terapéutico o sospecha de Icc o neuonía.

Factores de riesgo para mala evolución.

1)      Historia previa de agudizaciones en el pasado.

2)      Existencia de comorbilidad significativa.

3)      Riesgo de P. Aeruginosa.

4)      Edad mayor de 65 años.

Bibliografía

Guia GesEPOC. 2011.