Tratamiento de Agudización de Epoc en Atención primaria

Tratamiento de Agudización de Epoc en atención primaria

Primero y principal para desarrolla lo que debemos hacer de tratamiento en atención primaria es saber a quien no vamos a tratar, en este caso, son los pacientes que deben ser tratados a nivel hospitalario.

Agudización grave o muy grave.	Disnea grado 3 o 4 en la escala MRC Inestabilidad hemodinámica Alteración del nivel de conciencia. Cianosis de reciente aparición. Utilización de músculos accesorios Edemas periféricos de reciente aparición. Sat<90% o PaO2 < 60 mmhg Comorbilidad grave. Complicacióne graves ( arritmias, parada respiratoria
Fracaso terapéuticos previos	Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.
Agudizaciones frecuentes	>2 al año.
Descartar diagnósticos	Neumonía, neumotorax, Icc, TEP etc
Falta de apoyo domiciliario
Deterioro del estado general.

De los pacientes que no son inicialmente derivados a nivel hospitalario, el inicio precoz del tratamiento es un elemento de vital importancia, como así también, el control estricto del seguimiento evolutivo.

Tratamiento no Farmacológico.

Oxígenoterapia	El objetivo es lograr una PaO2 que asegure las funciones vitales. Se debe utilizar con mucha precaución en los hipercápnicos ya que puede producir depresión del impulso ventilatorio. La concentración aconsejada es del 24 al 28% con mascarilla de tipo venturi o gafas nasales a un flujo de 2 a 4 litros.
Rehabilitación respiratoria.	Ofrece importantes beneficios, de intalación precoz.
Ventilación asistida	Existen dos modalidades invasiva y no invasiva, son ambas de uso hospitalario, siendo muy práctica la segunda, ya que de cada 5 pacientes uno evitará la versión invasiva.

Tratamiento farmacológicos

Broncodilatadores.

Son los fármacos mas importantes en esta condición patológica. Podemos diferenciar varios fármacos.

Broncodilatadores de acción corta	Salbutamol 400 a 600 ug/ 4 a 6 hs ( 4 a 6 inhalaciones cada 4 a 6 hs) Terbutalina 500 a 1000 ug/ 4 a 6 hs ( 1 a 2 inhalaciones cada 6 hs) Ipratropio 80 a 120 ug / 4 a 6 hs ( 4 a 6 inhalaciones cada 4 a 6 hs) En caso de medicación nebulizada la pauta será Salbutamol 2,5 a 10 mg cada 4 a 6 hs Ipratropio 0,5 a 1 mg cada 4 a 6 hs.
Broncodilatadores de acción prolongada	No cuentan como tratamiento a nivel agudo, si siendo necesario su mantenimiento para el tratamiento de base.
Metilxantinas	No está aconsejado su uso en la fase aguda ya que sus dosis necesarias son muy próximas a los valores tóxicos.
Corticoides	Prednisona 0,5 mg/kg/día con un máximo de 40 mg por día. Duración entre 7 a 10 días Es llamativo que relata esta guía que los estudios realizados se utilizaron 15 días con suspensión aguda, sin evidencia de efectos secundarios.

Tratamiento antibiótico.

Gravedad agudización	Gérmenes	Atb de elección	Alternativas
Agudización leve.	H. Influenzae S. Pneumoniae M. Catarrhalis	Amoxicilina/ ácido clavulánico.	Cefditorea. Moxifloxacino Levofloxacino.
Agudización moderada	Los anteriores + S. Pneumoniae resistentes a penicilina Enterobacterias.	Moxifloxacino Levofloxacino	Amoxicilina/ ácido clavulánico.
Agudización grave / muy grave sin riesgo de P. aeruginosa	Los anteriores + S. Pneumoniae resistentes a penicilina Enterobacterias	Moxifloxacino Levofloxacino	Amoxicilina / ácido clavulánico Ceftriaxona. Cefotaxima.
Agudización grave / muy grave con riesgo de P. aeruginosa	Anteriores mas P. aeruginosa	Ciprofloxacino + Levofloxacino a dosis altas 500 mg cada 12 hs.	Beta lactámico con acción anti Pseudomona. Ceftazidima. Piperacilina Tazobactam Imipimien o Meropemen Cefepima.

Dosis y duración del tratamiento.

Antibiótico	Dosis recomendada	Vía de administración	Duración del tratamiento
Amoxicilina/ ácido clavulánico	875/125 mg cada 8 hs o 2000/125 cada 12 hs o 1 a 2 g/200 mg cada 6 a 8 hs.	Vo Vo Iv	7 días.
Cefditoren	200 a 400 mg cada 12 hs	vo	5 días.
Moxifloxacino	400 mg cada 24 hs	vo	5 días
Levofloxacino	500 mg cada 12 -24 hs	Vo/ iv	7 días.
Ciprofloxacino	750 mg cada 24 hs. 400 mg cada 12 hs	Vo iv	10 días.
Ceftriaxona	1-2g cada 12 a 24 hs	iv	7 días.
Cefotaxima	1-2g cada 6 a 8 hs	iv	7 días.
Ceftazidima	2 g cada 8 hs	iv	7 días.
Cefepime	2g cada 8 hs	iv	7 días.
Piperacilina- Tazobactam	4/0,5 g cada 6 hs	iv	7 días.
Imipemen	0,5-1 g cada 6 a 8 hs	iv	7 días.
Meropemen	0,5-1 g cada 6 a 8 hs	iv	7 días.

Bibliografía.

Guía española de Epoc ( GesEpoc 2011)