RIESGO CARDIOVASCULAR EN ATENCIÓN PRIMARIA

Detección del Riesgo cardiovascular en Atención primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Siendo este trabajo uno de los principales ejes sobre los que actualmente se puede descansar la labor de la atención primaria intentaré resumir y de esta forma actuar esquemáticamente en el desarrollo de una actividad por demás importante.

Los motivos de la importancia de la detección precoz y si esto no es posible es la puesta en marcha de una serie de acciones que son tendientes a la prevención primaria, y que por esta razón son de vital importancia para la modificación de los índices de morbilidad y mortalidad.

Es una acción impregnada de ética y buena práctica, ya que con recursos que pueden ser no farmacológicos como el hábito alimentario, control de peso, ingesta calórica, actividad física etc. Como con recursos farmacológicos específicos, se puede lograr.

Por el momento dentro de este contexto continúan teniendo un gran peso específico los antecedentes familiares patológicos, y esto no los podemos modificar, por el momento, aunque es evidente que con los crecientes avances científicos estos en algún momento se podrá revertir, pero sin entrar en ciencia ficción, hoy lo que desde atención primaria podernos hacer es evidentemente tomarlos en cuenta para aquellos pacientes que por ejemplo tengan familiares con muerte de origen cardiovascular prematura, poder encuadrarlos dentro del grupo de acción más significativo en cuanto a diagnóstico, tratamiento y por supuesto seguimiento horizontal.

Debemos tener en cuenta que por ejemplo uno de los elementos con que no se cuenta en atención primaria es la falta de recursos, no solo referido a la complejidad de la infraestructura,  que también sino a la disponibilidad de medios básicos como el tiempo, uno de los recursos menos disponibles en el momento actual. Contamos con visitas programadas cada 10 minutos, por lo cual el trabajo, casi de detective que tenemos que hacer, se debe fraccionar en distintos momentos con la utilización de varias consultas para tal fin.

Es por esta razón que debemos seleccionar lo importante de lo no importante y complementarnos con la actividad de Enfermería para no solo la medición de parámetros sino también para el seguimiento horizontal y la alerta ante determinados cambios.

La pesquisa de los pacientes afectos de FRCV se puede hacer en dos formas.

a)      Búsqueda Oportunista

b)      Búsqueda Selectiva.

BÚSQUEDA OPORTUNISTA.

PRIMERA CONSULTA.

La búsqueda oportunista debe incluir en la primera consulta, la confección de la historia clínica con fundamentalmente antecedentes personales, familiares, tóxicos y la solicitud de pruebas correspondientes como son analítica, electrocardiograma.

Analítica

Hemograma, función renal, ionograma, lípidos, orina, enzimas hepáticas, acido úrico.

ECG.

Será de importancia para detección de alteraciones en general, pero a los fines prácticos son importantes los criterios de crecimiento de ventrículo izquierdo.

1)      Criterios de Voltaje.

Sokolow =S v1 + R v5 > 35 mm.

Cornell = Ravl + SV3<28 mm ( varones) y mayor de 20 en mujeres.

Lewis = ( R DI + S en DIII) – (R DII + S en DI) > 17.

2)      Criterios de producto de duración por voltaje.

 

PDV CORNELL= (R AVL + S V3) X QRS ( DURACIÓN EN mseg)  Varones.

                          =   (RAVL + SV3+6) X QRS ( DURACIÓ EN Mseg) Mujeres.

                           =  2440

SEGUNDA CONSULTA

En esta con la información brindada por los resultados anteriores se verá aumentada por la exploración física.

IMC y Perímetro abdominal.

Medición de la tensión arterial.

Palpación de pulsos periféricos

Exploración según las posibilidades de tiempo y criterios semiológicos.

Ya con estos datos recabados se puede determinar compromiso de riesgo cardiovascular siendo de especial importancia los que presenten un SCORE de > 5% a los 10 años.

TERCERA CONSULTA

Una vez detectado el grupo poblacional de mayor riesgo se debe tener presente la posibilidad de búsqueda de lesión subclínica.

Estos serán de utilidad selectiva y distribuidos en diferentes consultas posterioroes.

PROCEDIMIENTOS SENCILLOS ACCESIBLES EN ATENCIÓN PRIMARIA.

A)     HB1AC <6,5%.

B)      FILTRADO GLOMERULAR

  1) MDRD 186XCREATININA X EDAD X 0.742 ( EN MUJERES) Y 1.21 EN NEGROS.

2) COCKCROFT-GAULT = (140-EDAD) X PESO EN KG /CREATININA X 72X0.85 EN MUJERES.

 

 

C)      MICROALBUMINURIA.

TÉCNICA	NORMAL	MICROALBUMINURIA	PROTEINURIA.
ORINA 24 HS.	< 30 MG/DÍA	30-299 MG/DÍA	>300 MG / DÍA.
ORINA MINUTADA	<20 UG/MIN	20 – 199 UG/ MIN.	>200 UG/MIN.
ALBÚMINA PRIMOMATINAL.	<20 MG/L	20-150 MG/L	>150 MG/L.
ALBÚMINA/ CREATININA	<30 MG/G <2.5 MG/MMOL	30-299MG/G 2.5ª25 MG / MMOL	>300 MG/G ( EEUU) >25 MG/MMOL ( EUROPA)

 

D)     ÍNDICE TOBILLO BRAZO.

VALOR	INTERPRETACIÓN.
>1.30	ARTERIA NO COMPRENSIBLE.
0.9-1.30	NORMAL.
0.9-0.7	ENFERMEDAD LEVE / ASINTOMÁTICA
0.69-0.41	CLAUDICACIÓN MODERADA NO INVALIDANTE.
0.4	CLAUDICACIÓN INVALIDANTE
0.3	ISQUEMIA CRÍTICA ( RIESGO DE AMPUTACIÓN)

 

MARCADORES EMERGENTES.

Estos son: 1) Lipoproteína a, Pcr ultrasensible, Fibrinógeno, Homocisteina. Al momento actual no se puede hacer recomendación general de su detección ya que se encuentran en permanente debate en cuanto a su utiidad.

TECNICAS COMPLEJAS.

A)     ECOCARDIOGRAMA. Cuenta con aumento de la sensibilidad para la realización de medición de cavidades y la detección de crecimientos que el ECG y otros parámetros relacionados con la contractilidad.

B)      Grosor intima/ media. Con eco doppler detecta el aumento de la media por acumulación de ésteres de colesterol + células espumosas+ hipertrofia de células musculares lisas.

C)      Calcio coronario por medio de TAC de torax.

D)     Velocidad de Onda del pulso.

 

BIBLIOGRAFÍA.

CAPITULO 4

DETECCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA.

Javier Gamarra Ortiz. CS Medicina del campo rural ( Valladolid).