Antiagregantes y Anticoagulantes en Atención Primaria

Eduardo Mill Ferreyra.

Se intenta en este esquema hacer de forma gráfica y resumida la conducta necesaria en atención primaria respecto del uso de los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulates orales en el manejo diario de la prevención primaria y secundaria.

También en forma esquemática se hace un resumen de la evidencia científica con un repaso por los estudios de mayor evidencia con que se cuenta hasta el momento.

Resumen de tratamiento antiagregante según la situación clínica en atención primaria.

Enfermedad	Elección	Alternativa.
Cardiovascular. IM agudo	AAS 160/325 mg + Heparina de bajo peso + trombolítico o Angioplastia en agudo
Angina inestable.	Idem Anterior.
Angina estable	AAS 100 mg /día	Anticoagulante oral o Clopidogrel.
Angioplastía o By pass	AAS 100 mg/ día + Clopidogrel 75 mg / día el primer año.	Abciximab+AAS y Heparina
Implantación de prótesis coronaria ( Stent)	AAS 250/325 mg/ día + Ticlopidina O Clopidogrel O Plasurel	Idem superior.
Cerebrovascular. Ictus Isquémico agudo	AAS 160/325mg/día + trombolisis+ heparina no fraccionada
Antecedentes de Ictus o AIT o cirugía carotidea	AAS ( 50/300mg/ día) + Dipiridimol	Anticoagulació oral o Ticlopidina o Clopidogrel.
Casos complicados con riesgo de embolia ( prótesis valvulares)	AAS 50/300 mg/día o Dipiridamol + Anticoagulación oral.	Idem superior.
Vasculopatía periférica Claudicación intermitente	AAS 100 mg/día o Clopidogrel	AAS + Clopidogrel.
Cirugía vascular perifércica reconstructiva o Shunt arteriovenosos	AAS 100 / día + Dipiridamol	AAS + Anticoagulación o Ticlopidina o Clopidogrel.

 

Resumen de estudios sobre antiagregación en prevención primaria de eventos cardiovasculares en población general.

Estudio	Resumen de resultados.
British Doctors´Trial (1988)	Sin diferencias de mortalidad y más úlceras digestivas en los tratados.
Physicians´Healt Study (1989)	Sin diferencias de mortalidad. Menor riesgo de infarto con AAS. Mas complicaciones gastrointestinales sin significación estadística.
Thrombosis Prevention Trial (1998)	Disminución variable principal (Eventos coronarios), sin disminución de la mortalidad total. Riesgo de ictus hemorrágico con AAS.
Hypertensión Optimal Treatment (1998)	Disminución variable principal ( mortalidad total, infarto, ictus) con AAS. Sin diferencia de riesgo ictus hemorrágico y hemorragias digestivas.
Primary Preventión Project (2001)	Sin diferencias en variable principal (mortalidad total, infarto e ictus no fatales). Parecidas complicaciones en los dos grupos.
Womens´Healt Study (2005)	Sin diferencia en variable principal (mortalidad total, infarto e ictus no fatales). Disminuye el riesgo de ictus isquémico y no fatal con AAS. Mas hemorragia que precisan transfusión en el grupo con AAS.

AAS: Aspirina.

Resumen de estudios en población diabética.

Estudio	Resultados / complicaciones.
ETDRS (1992)	No diferencia en mortalidad global ni cardiovascular. El AAS no varió la progresión de la retinopatía
POPACAD (2008)	Sin diferencias significativas en todas las variables analizadas.
JPAD (2008)	Sin diferencias de riesgo de padecer eventos cardiovasculares. Sólo en el grupo de > de 65 años con AAS presentaban menor enfermedad cardiovascular.

 

Factores de riesgo de sangrado y complicaciones gastrointestinales en pacientes tratados de forma crónica con aspirina.

1)      Edad mayor de 60 años.

2)      Hemorragia digestiva previa.

3)      Historia previa de úlcera péptica y otras lesiones gastrointestinales con posibilidad de sangrado (pólipos etc).

4)      Uso concomitantes de anticoagulantes orales y otros antiagregantes.

5)      Uso de corticoides o inhibidores de la recaptación de Serotonina.

6)      Presencia de enfermedades concomitantes graves.

Resumen de antiagregación en prevención secundaria en atención primaria de enfermedad cardíaca.

Cardiopatía	Primera elección	Segunda Elección.
Cardiopatía isquémica estable	AAS 100 mg/ día infinido	Clopidogrel 45 mg/ día infefinido.
IAM CEST	AAS 100/día indefinido+ Clopidogrel 75mg/día beneficio establecido al primer año ( dosis inicial en evento agudo 300 mg)	AAS + Prasugrel a dosis de 10 mg/12hs, tras dosis de carga de 60 mg o Ticagrelor a dosis de 90 mg / 12 hs tras carga de 180 mg.
IAM SEST Intervención coronaria percutánea.	AAS 100 mg/ día indefinido + Clopidogrel 75 mg/ día beneficio establecido en los primeros 3 meses ( recordar dosis de carga inicial	Idem cuadro superior.

 

Resumen de indicaciones de antiagregación en prevención secundaria en Ictus.

Fármaco	Dosis	Indicación.
AAS	100 mg	Ictus isquémicos de etiología no cardiogénica. Ictus cardioembólico en pacientes con contraindicación para anticoagulación oral.
Clopidogrel	75 mg	Alergia o contraindicación a AAS Recidiva ictus isquémico a pesar de tratamiento correcto con AAS.
Anticoagulación oral	Según pauta de Inr.	Ictus cardioembólico Ictus isquémico de etiología no cardioembólica recidivante, a pesar de tratamiento antiagregante correcto Estenosis carotidea de alto grado e inestable antes de tratamiento quirúrgico. Estados postrombóticos.
Endarterectomia / Angioplastia carotidea	Según pauta de Inr.	Estenosis ipsolateral del 70/90% Considerar en pacientes con estenosis del 50 a 69% en función del tipo de placa, edad, sexo y enfermedades asociadas. Indicación individualizada en pacientes con alto riesgo quirúrgico, dificultad técnica, reestenosis tras EAC o tras radioterapia.

 

Bibliografía.

Trabajo publicado en Campus SEMG ( Sociedad de medicina general) España-.

Antiagregantes plaquetarios: El como y el cuando. Julio Hernández Moreno Médico de atención primaria. Polán. Toledo. España.