Disfunción Endotelial en Atención Primaria.

Detección de Inflamación endotelial e hipercoagulación en Atención Primaria

Eduardo Mill Ferreyra.

Es evidente que uno de los grandes pilares de la atención primaria es la detección del riesgo cardiovascular que nos informa del riesgo que tiene ese paciente en particular con respecto a la posibilidad, de sufrir un evento cardiovascular duro como un accidente cerebral vascular, infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal, trastornos irriga torios con compromiso de la vascularización periférica.

Este es un elemento de mucha importancia no solo en su detección, sino también en la individualidad dentro de los de mayor riesgo, no solo para prevenir, sino también para la implementación, de medidas farmacológicas, y de otro tipo que desde nuestra especialidad, se pueda ofrecer al grupo poblacional afectado.

Para poder desarrollar esta entidad es importante el repaso fisiopatológico de la afectación del funcionamiento vascular.

Sabemos suficiente sobre entidades clínicas que conforman las enfermedades mas significativas en cuanto a la afectación aterosclerótica, como son:

1. Diabetes Mellitus.
2. Hipertensión arterial.
3. Dislipidemia.
4. Tabaquismo.
5. Antecedentes genéticos.
6. Obesidad.
7. Sedentarismo.

Fisiopatología de la enfermedad vascular.

Diabetes.

Son múltiples los procesos que esta enfermedad pueden utilizar para su afectación vascular.

1. las alteraciones en la concentración de las lipoproteínas y afecta la composición de las mismas, volviendo sus proporciones mas aterogénicas, esto manifestado con un aumento de la concentración de las VLDL, las LDL, disminución del HDL.
2. El aumento de la presión arterial es mas frecuente en los diabéticos y mas en los que ven afectada su función renal.
3. La hiper Insulinemia en diabéticos es un conocido factor aterogénico y ES UN MARCADOR PARA OTROS FACTORES DE RIESGO. Es evidente que la comunión de estas entidades es lo mas frecuente de encontrar en estos pacientes.
4. Otro elemento es que en la diabetes hay un FACTOR PROCOAGULATE, con aumento de las concentraciones de factores coagulates, aumento de la adhesividad plaquetaria, disminución de la actividad del inhibidor del activador del palsminógeno tipo 1.
5. La hiperglucemia mediante la glucoxidación de proteinas aumentan la aterogenicidad y afecta a las proteínas estructurales de las paredes de los vasos, favoreciendo la oxidación de las estructuras, siendo especialmente.

Este conjunto de factores tienen como resultado común la DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, CON DISMINUCIÓN DE LA SECRECIÓN DE ÓXIDO NÍTRICO, con una franca disminución de la capacidad de vasodilatación arterial.

En condicines fisiológicas, las lipoproteínas que entran en el espacio subendotelial , vuelven a la sangre por un mecanismo invertido del colesterol, en el que estarían involucradas las HDL, por lo cual es muy importante que se encuentre en altas concentraciones. Si las condiciones no son las óptimas y existe un exceso circulante de LDL y esto se acompaña de una significativa disminución de HDL, es evidente que el ingreso importante saturará la reducida capacidad de egreso de grasa a nivel subendotelial por saturaciónde la capacidad de extracción del HDL.

El primer paso ya está cumplido acumulaciones de esteres de colesterol en dicho espacio que luego estos serán efecto de modificaciones entre las que cabe citar, oxidación, lipólisis, proteólisis, y aumento de la agregación plaquetaria.

Estas partículas de LDL se unen con receptores especiales denominados scavenger ubicados en los macrófagos por lo que son fagocitados, transformado en célula espumosa y desencadenando un proceso inflamatorio con disfunción endotelial.

Este proceso inflamatorio como tal se puede detectar con reactantes de fase aguda como son la proteína C reactiva, recuento leucocitario, o hipoalbuminemia y el estado hipercoagulatorio con el dosaje de Fibrinogeno.

Es evidencia confirmada que los pacientes que tengan el hábito de fumar tabaco y por intermedio de la Nicotina cuentan con un endotelio, expuesto a niveles mas altos de acidos grasos, colesterol en todas sus fracciones y triglicéridos, evidentemente que a mayores niveles de Nicotina mayor probabilidad de esta alteración, sumado al efecto vasoconstrictor de dicha sustancia.

Otro efecto fisiopatológico de la Nicotina es el desequilibrio entre la coagulación y los sistema de su control, con franca tendencia a la hipercoagulabilidad, con tendencia trombotica franca. La vía utilizada es la acción de disminución del Factor VII y el activador tisular del plasminógeno. Por esta razón es que en determinados pacientes el dosaje del Fibrinógeno es de vital importancia para detectar dentro del grupo de pacientes con riesgo cardiovascular alto, los que sufran a su vez de mayor riesgo en intensidad por la vía de la inflamación endotelial y la hipercoagulabilidad concomitante.

Epílogo.

Con estos conceptos fisiopatológicos, creo que en atención primaria es posible poder determinar con recursos que no salen del gran presupuesto y que son accesibles en cada consulta para poder determinar cuales son los pacientes que cuenten con riesgo cardiovascular elevado por sus factores de riesgo, la detección de inflamación endotelial o la hipercoagulabilidad, para poder ejercer en ese grupo específico, la utilicación de recursos generales, no farmacológicos, farmacológicos y una pauta de seguimiento que sea coste efectivo en la prevención de la morbilidad y mortalidad.

Bibliografía.

Curso de habilidades del manejo del paciente con riesgo cardiovascular elevado.

Publicado en Campus de SEMG.