Las no ventajas de Cilostazol.

GLP 1 PARA DIEBÉTICOS TIPO 2

Investigación de un grupo independiente ( lo cual es muy importante, ya que no estarían contaminados por la industria farmacéutica) sobre este grupo de fármacos destinados a el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo II

http://www.hemosleido.es/2013/03/26/ema-investiga-riesgos-sobre-el-pancreas-de-las-terapias-con-glp-1-para-diabetes-tipo-2/

Eduardo Mill Ferreyra.

Hipertensión para pacientes.

Introducción.

Algunas claves para poder entender porque nos hace daño mantener determinados niveles de presión arterial, al cabo de mucho tiempo.

Hipertensión para Pacientes.

En esta nueva entrada, la utilizaré para intentar explicar a personas no relacionadas con la medicina, a quienes los sanitarios en general los titulamos como pacientes, o sea que nos tienen paciencia, que en algunas ocasiones la paciencia no es mucha, pues volviendo a lo nuestro, el objetivo es explicar la importancia que tiene en la salud de cada uno de nosotros, los humanos, el control y manejo de la hipertensión arterial.

Para esto necesitaremos explicar que consideramos hipertensión arterial. Esto es el registro o medición de la presión arterial persistentemente superior a 140/90 mm hg. Y este valor no es una cifra estanca o convencional, sino que es el resultado de múltiples estudios que incluyeron miles de pacientes y que obtuvieron como resultado un aumento de la mortalidad y la morbilidad ( esto es la cantidad de personas que se enfermaban sin morir), por arriba de esta cifra.

Otro dato de importancia es que para diagnosticar a un paciente de hipertensión arterial es que debemos tener varias mediciones con cifras superiores a lo ya detallado, por lo cual una sola medición no significa casi nada sino se compara con varias ( mas de 4 o 5 ), para determinar en que estado se encuentra el probable enfermo.

Un dato de interés es los síntomas que tenemos tener en cuenta para poder sospechar la presencia de hipertensión arterial, cefalea, sangrado nasal, ojo rojo etc etc, aquí también la estadística ha demostrado que la relación de estos síntomas y los valores de presión arterial no guardan relación.

Es por esta razón que como la temperatura se debe medir con termómetro, la presión arterial se debe medir con el aparato apropiado, que llamamos tensiómetro, no es suficiente con “que creo que tengo tensión”, esta hay que medirla varias veces y en condiciones apropiadas.

Aunque muy poco académica a nivel médico, es evidente que la afirmación de que la hipertensión arterial es una enfermedad silenciosa, es muy aclaratorio. Luego también podemos discutir, si es de verdad una enfermedad, ya que de inicio mantener unos valores de un signo vital por arriba de la normalidad es una enfermedad, realmente no es lógico, y si en este caso debemos aceptar que es un riesgo cardiovascular o sea es una condición que nos aumenta las posibilidades de enfermarnos de patologías realmente graves como infartos de miocardio, cerebrales, insuficiencia renal, demencia, etc, etc.

Veamos ahora la parte mas gráfica de la situación y en esta parte de la entrada que ahora desarrollo trataré de explicar como nos afecta el aumento en la presión de circulación de nuestra sangre.

Imaginemos para entender la acción de la hipertensión arterial en nuestra salud, que nuestro sistema circulatorio es un sistema cerrado de tubos por los cuales circula un volumen líquido ( sangre), impulsados por una bomba mecánica y eléctrica que es nuestro astro rey ( el corazón), con algunas variantes, las tubuladuras no son rígidas, sino que se extienden y contraen modificando el radio de la misma, es por eso que los efectos del aumento de la presión arterial significa que a menor diámetro e igual volumen, la presión dentro de ese tubo es mayor.

Vale hasta aquí ya sabemos que la disminución del radio de los tubos que conducen la sangre ( arterias ), aumenta la presión del contenido líquido de su interior ( sangre), y con esto ya sabemos que es la hipertensión arterial.

Bien ahora veremos porque nos hace daño este aumento de la presión en el sistema circulatorio.

Recordemos que nuestros tubos o arterias tienen en su interior una membrana de alto valor no solo en la anatomía del sistema circulatorio, sino también del funcionamiento y que llamamos endotelio, y a nivel funcional este produce una serie de hormonas y sustancias que son vitales para nuestra salud.

Recordemos que el corazón a modo de bomba ejerce unos efectos importantes con cada latido, esto son trasmitidos a las arterias, y debemos saber que cada latido es un pequeño golpe en el torrente circulatorio, esto es fundamental a nivel del endotelio, por lo que cada uno de estos golpes dentro de unos parámetros de presión normal no ejercen ningún efecto de alteración, pero si aumentamos la presión arterial es ese nivel como pegarse un martillazo en un dedo y esto ejerce pequeñas heridas en la membrana endotelial, que debe ser cicatrizadas con la entrada desde la sangre circulante de sustancias que van a tapar dichas heridas, dentro de las que se cuentan plaquetas ( células de la cicatrización, colesterol, triglicéridos ( estos dos grasas circulantes) y de esta forma hace que en esa zona de la pared el espesor de la misma sea mayor, generando por bulto dentro de la luz de la arteria turbulencias en la circulación lo que genera remolinos a ese nivel con la activación del sistema de coagulación y la producción de un coágulo que solo logrará obstruir el paso libre de sangre o disminuirlo y por lo tanto cae la capacidad de irrigación con sangre plena de oxígeno en ciertos órganos de vitalidad, como son el corazón, riñones, pulmones, cerebro con una serie de efectos de enfermedad y problemas en el funcionamiento de los mismos.

Es por esto que debemos ser muy cuidadosos de los niveles de presión arterial, controlarlos cada determinado tiempo y actuar en consecuencia para reducir sus valores en determinados niveles que ya lo explicamos.

Para bajar esto valores, son muchos los recursos disponibles, los primeros no son farmacológicos, sino cambios en el estilo de vida, luego los fármacos y los consejos de su médico de cabecera que con su entrenamiento podrá ayudarlo.

Eduardo Mill Ferreyra.

Colesterol para Pacientes.

Eduardo Mill Ferreyra.

Colesterol para pacientes.

Creo que en los últimos años la población en general ha tenido acceso a un conjunto de información respecto de los efectos negativos que tienen el colesterol en nuestra salud.

A mi criterio la difusión a sido excesiva y no del todo clara, con fines de la comercialización de productos en contra de la obesidad y en reducción de los niveles de esta sustancia, que gracias a estas acciones, se ha visto mal tratada y que entiendo que debemos poner las cosas un poco en su lugar.

En primer término debemos reconocer que sí es verdad, el exceso de colesterol en sangre es a largo plazo ( mas de diez años) un factor de riesgo cardiovascular, esto debemos entender que el afectado tiene mayor probabilidad estadística de desarrollar una enfermedad relacionada con la mala irrigación de origen arterial, como infartos agudos de miocardio, enfermedad cerebro vascular o infartos cerebrales, enfermedad de irrigación arterial, etc, etc.

Pero dicho esto también debemos reconocer una actividad de tipo fisiológica, esto es de la función normal corporal, y que ejerce acciones de tipo funcional en la producción de hormonas, nutricionales y de la circulación general de diferentes compuestos.

No puedo pasar por alto una parte que me parece muy divertida, y es que estas sustancias se componen de un núcleo químico estructural cuyo nombre es ciclo pantanoperhidrofenantreno, vaya palabra, y que es el mismo núcleo estructural de la mayoría de las hormonas.

De esta forma el colesterol no es el demonio, es una sustancia que necesitamos para vivir, no solo para el funcionamiento orgánico, sino también para el mantenimiento de la salud.

Bien, ahora intentaré explicar porqué su exceso en sangre, a largo plazo nos daña la salud. Para comenzar esta descripción, debemos aclarar que este conocimiento bien dado por un conjuntos de estudios científicos que incluyeron varios miles de pacientes y que su medición de colesterol en sangre determinó que los que tenían al cavo de varios años sus niveles de grasas por arriba de un determinado nivel se enfermaban y morían de las enfermedades cardiovasculares y que esto era mas común en occidente mundial y que estaba relacionado con la dieta y otros factores de los cuales al día de hoy todavía se siguen conociendo datos.

Estos niveles de importancia para salud, enfermedad en un principio fueron marcados en 250 mg/ dl y en la actualidad vieron que es mejor tenerlos por debajo de 200 mg/ dl de sangre, aunque hay algunos estudios que refieren cifras más bajas aún

Bien como este exceso de grasa en la circulación nos hace daño. Veamos la forma mas simple de explicarlo.

A ver, sabemos que por el sistema circulatorio, circula sangre, que el volumen de sangre de un adulto medio es unos 5 litros en promedio y que el corazón con una frecuencia de 60 a 100 latidos por minuto hace circular todo este volumen en un minuto. Por lo cual en cada sitio del aparato circulatorio pasaran por minuto 5 litros de sangre, en una hora pasaran ( 5 litros por 60 minutos) 300 litros y en un día 7200 litros de sangre, con lo cual cada célula de la membrana que recubre la parte interna de las arterias ( tubo que transporta sangre oxigenada, limpia) en cada día de nuestra vida se encuentra expuesta a este volumen de sangre, como dato adicional esta membrana los médicos le damos el nombre de Endotelio, y hasta hace relativamente poco tiempo solo se creía que era eso, solo una membrana de recubrimiento, pero con investigaciones muy interesantes hoy se sabe que es muy activa en cuanto al funcionamiento y que produce sustancias químicas que actúan en el funcionamiento de la circulación, generando vasodilatación ( dilatando las arterias) o mejorando el transporte de oxígeno, etc.

Entonces pensemos, que si este volumen de sangre tiene 200 mg/ dl de colesterol disuelto la cantidad de esta sustancia a la cada célula de nuestra membrana endotelial será de una cantidad de gramos mucho menor si tenemos por cada decilitro de sangre una concentración de 340 mg.

Bien, alguien podría decir, bueno con que el colesterol está en la sangre, no es problema ya que toca pero no se introduce dentro de las células, y es ahí donde radica el problema.

Esta membrana endotelial, debemos entender que por cuestiones de roce o fricción con la circulación del torrente sanguíneo sufre pequeñas, heridas por así llamarlo, solo por una cuestión mecánica, a lo que se suma otros factores como la presión a la que circula la sangre y otros que complican dicha situación, pero que a los efectos explicativos, son ya suficientemente complicados y nos sacarían del foco de explicación.

Es aquí donde esta cantidad de colesterol aumentado al cabo de muchos años si nos puede generar una enfermedad, ya que estas pequeñas heridas que describí anteriormente son la puerta de entrada de esta grasa dentro de la pared de la arteria y produce un efecto de aumento del espesor de la misma, con lo cual la circulación normal se vé con un escollo en su libre tránsito, lo que genera remolinos, semejantes a los que se producen en un río con el agua al chocar con una piedra y esto activa una series de factores de la coagulación lo que producirá la formación de un coágulo dentro de la luz de la arteria y por lo tanto una obstrucción a la libre circulación con necesidad de aumento de la presión que contribuye a mayor lesión y de esta forma se establece un círculo vicioso que solo lleva a la enfermedad.

Señores y señoras, es por eso que mientras menos grasa tengamos mas saludable seremos, no solo me refiero a la grasa circulante, sino también al peso corporal.

Espero haber sido claro en intentar explicar, lo que le decimos en la consulta y que por la distribución de los horarios de la agenda en la mayoría de los casos no lo podemos explicar, con detenimiento.  

Análisis de fiebre para los pacientes

Fiebre para pacientes.

La fiebre habitualmente se vive como un signo de alarma, tanto por el enfermo, como por los que lo rodean.

En el caso del afectado, se entiende de acuerdo a la asociación con otros síntomas lo cual hace que los mismo, empeoran su malestar general.

Creo entender que para el resto de los que rodean al afectado de fiebre, esto constituye una alarma por temor a la presencia de una enfermedad grave.

Intentaré explicar como debe ser interpretado, un proceso febril y se verá que con el control de los síntomas, en la gran mayoría de los casos es suficiente para enfermedades que se limitan por si solas.

Se considera fiebre cuando la temperatura corporal es de 37,5ºc, con lo cual es evidente que es necesario para tal definición determinar la misma, que se debe realizar con un TERMÓMETRO, localizarlo en zona axilar, rectal o bucal, siendo la mas aconsejada la primera.

Esto deja sin importancia a los síntomas que por la población general es considerada como equivalente febril, como sensación de cuerpo caliente, tiritones, escalofrios, ampollas labiales, etc, etc.

Una vez confirmada el valor de temperatura superior al valor ya detallado, lo primero, no alarmarse, siempre y cuando solo sea acompañado de un moderado malestar general, en el caso que se acompañe de síntomas alarmantes como dificultad respiratoria, cefalea intensa, hemorragia digestiva, malestar severo en la micción etc. ya se debe considerar la consulta médica lo antes posible.

Si esto no es así, se deberá ser atento a la aparición de síntomas agregados que serán de utilidad para la orientación diagnóstica en la consulta médica.

En definitiva la fiebre es un signo clínico, decimos los médicos, porque se siente y se mide, los síntomas solo se sienten no se pueden medir o tocar, como por ejemplo el dolor.

Su efecto es doblemente efectivo, en primer lugar da la alarma de que algo no va bien, y por otro lado se presenta como un mecanismo de protección ya que con el aumento de la temperatura corporal, desnaturaliza las condiciones esenciales para la supervivencia de los gérmenes y su reproducción.

La mayoría de las consultas por fiebre en atención primaria son producidas por infecciones virales, respiratorias, digestivas o urinarias auto limitadas a el ciclo de reproducción del virus correspondiente al origen de la infección.

Son casos apartes con necesidad de consulta rápida los niños de menos de 30 días de vida ( neonatos ) y lactantes menores, como así también todos los pacientes con condiciones de defensas inmunitarias debilitadas como enfermos de Sida, diabéticos, enfermos de cáncer, enfermedades reumáticas o degenerativas en general neurológicos.

Las causas de fiebre son múltiples y muy variadas desde infecciones, en su mayoría auto limitadas de naturaleza viral y con resolución espontanea, solo necesario algún fármaco que controle los síntomas y baje la temperatura para solucionar el malestar general o es algunos casos de origen por bacterias que se resolverá con una sesión limitada de antibióticos. También se puede presentar con fiebre enfermedades reumáticas o tumorales pero con escasa proporción, y nunca es el debut de inicio de la patología.

Un ejemplo útil, es que de 100 enfermos con bronquitis aguda, las estadísticas demuestran que 90 no necesitan antibióticos, por ser de origen viral, no bacteriano.

Consejos de utilidad.

1. No se asuste con la aparición de fiebre.
2. Mida con termómetro la temperatura corporal.
3. Ponga atención a los síntomas que acompañen a la fiebre.
4. Si la fiebre se prolonga por mas de dos días, concurra a la visita médica.
5. Mientras tanto se puede utilizar antitérmicos para no solo controlar el aumento de temperatura, sino también el malestar general.

Eduardo Mill Ferreyra.

Médico.

Factores de riesgo cardiovascular para pacientes.

Factores de riesgo cardiovascular para pacientes.

Es muy frecuente en los últimos años, que el médico se dirija a sus pacientes, comentando que son portadores de tal o cual factor de riesgo cardiovascular y de esta forma, el discurso pasa por prevención, cálculos varios, peso, talla, índice de masa corporal y que debe hacer determinados cambios en sus hábitos de vida, como alimentación, actividad física, consumo de determinadas sustancias ( tabaco, alcohol, drogas recreativas, etc.), y como si todo fuera poco, luego de todos, los cálculos realizados, hasta puede tener que tomar una medicación.

Hasta aquí llegamos, en este momento nos encontramos un paciente que vino para hacer en la consulta de control en atención primaria, ASINTOMÁTICO, probablemente y sale con unas serie de indicaciones de modificación de su estilo de vida y hasta con una medicación de uso a largo plazo y lo mas grave con la sensación de ser portador de una enfermedad, cuando en realidad es un paciente sano, con mayores probabilidades de padecer determinadas enfermedades en un futuro.

La verdad que esta sensación tiene mucho que ver con el pre concepto de que los médico medicamos la enfermedad y esto era verdad hasta hace algún tiempo, ahora ya medicamos hasta para PREVENIR enfermedades.

Para esta cuestión detengamos un momento en la descripción de los FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR, considerando esta como un saco en el cual se incluyen un conjunto de situaciones en los que un individuo determinados y que cuente con algunas de ellas, tiene mas probabilidad estadística de padecer las consabidas enfermedades de tipo cardiovascular, relacionada con la aceleración del proceso aterosclerótico, este entendido como la oclusión de la luz arterial y la mala irrigación de órganos de vitalidad importante como corazón, riñones, cerebro etc.

¿ Son los pacientes portadores de factores de riesgo cardiovasculares enfermos?

La respuesta no puede ser muy clara ya que algunos sí y otros no.

Para poder aclararlo debemos destacar en una lista clara cuales son los factores implicados.

Factor de riesgo	Traducción.
Fumar tabaco	Es un hábito tóxico, no una enfermedad, y se basa en la exposición a un conjunto de sustancias que a través de acción tóxica acelera la oclusión arterial.
Presión arterial aumentada	Es el ascenso de tensión arterial que hasta deteminadas implicaciones constituyen no una enfermedad, sino un aumento de la presión en la que circula la sangre por los vasos y produciendo lesiones en la pared de los mismos contribuyendo para su lesión. Los niveles patológicos, lo consideramos enfermedad, y se llama Hipertensión arterial esencial
Aumento de glucosa en sangre	Esto general una alteración en la utilización de azúcares y grasas con iguales efectos. Su forma patológica es la Diabetes Mellitus.
Aumento de grasa en sangre.	Aumento de la viscosidad de la sangre, se hace mas “espesa”, con lo cual la velocidad de circulación de la sangre es menor y se necesita mayor esfuerzo para ejercer efectos circulatorios.
Obesidad	En general el aumento de peso incluye efectos compartidos por los factores anteriores.

Por lo cual espero que pueda ser este mínimo escrito aclaratorio de nuestras pretensiones que como médicos intentamos hacer cuando pretendemos ejercer uno de las actividades profesionales mas eficaz y ética dentro de la medicina que es la prevención primaria, o sea aquella aplicada a pacientes sanos que pueden caer en enfermedad si no se modifican los mismos.

Eduardo Mill Ferreyra.

Lumbalgia en atención primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Lumbalgia.

Es el dolor o molestias, localizados entre las últimas costillas y la linea glutea inferior.

Se considera aguda cuando su duración es menor a 6 semanas, subaguda con duración entre 6 y 12 semanas y crónica cuando supera esta última cifra.

Es una de las 5 causas mas frecuentes de asistencia en atención primaria.

En EEUU. El gasto relacionado con el dolor lumbar fue en 1996 de 26000 millones de dólares.

En España es la causa más frecuente de baja laboral.

Epidemiología.

La prevalencia en la población general es del 12 al 33%, con un porcentaje anual del 22 al 65%. Y una referencia a lo largo de la vida de un 11 a 84%.

En cuanto a la etiología del dolor lumbar es inespecífico en el 85% de los casos, fractura vertebral 4%, tumores 1%, escoliosis 1 a 4%, espondilosis y espondilolistesis 5%.

Estrategias diagnósticas.

Es evidente que el elemento diagnóstico mas importante es la anamnesis y la exploración física. Con estos podemos casi seguro orientar el diagnóstico a tres tipos de situaciones diferentes.

1. Dolor debido a enfermedad de columna.
2. Dolor debido a compromiso radicular o estrechez del canal raquideo.
3. Inespecífico. Siendo este el mas nutrido con un 85% de la población afectada.

Es evidente que es muy importante la detección a nivel de atención primaria del 15% restante, que son originados en entidades con necesidad de tratamiento.

Para esta cuestión tenemos los llamados signos de alarma.

1. Sintomas antes de los 20 años o luego de los 55 años de edad.
2. Traumatismos locales a nivel lumbar recientes.
3. Dolor constante, sin evidencia de mejora con el reposo.
4. Dolor torácico.
5. Historia previa de tumores.
6. Uso prolongado de corticoides.
7. Abuso de drogas.
8. Inmunodeficiencia.
9. Malestar general.
10. Pérdida de peso infustificada.
11. Síntomas neurológicos difusos.
12. Fiebre.
13. Deformidad estructural.

Detección de problemas psicosociales.

Los autores demuestran que los pacientes con esta problemática presentan mayor intensidad de dolor y mayor tiempo de duración de los síntomas, con recuperación mas complicada.

Su detección debe tenerse en cuenta en estas condiciones:

1. Actitud y creencias inapropiadas a la afección.
2. Comportamiento inapropiado frente al dolor.
3. Problemas en el trabajo o litigios laborales.
4. Problemas emocionales, fundamentalmente trastornos de la personalidad de tipo ansioso o depresivo.

Pruebas de imagen.

De forma básica son tres las pruebas que se pueden emplear en el diagnóstico de esta situación clínica: Radiología simple de columna lumbar, RMN y TAC de columna lumbar.

Los estudios han evidenciado que estos no son utilizables en atención primaria para inicio de su estudio. Se los debe utilizar en los casos de la lista de ALERTA ya descripta con anterioridad.

Otras pruebas posibles de ser utilizadas son: Discografía, SPECT Y EMG, solo en los pacientes con canal raquideo estrecho o radiculopatía grave, como preparación prequirúrgica.

Diagnóstico diferenciales y técnicas utilizables para el diagnóstico, acompañado del grado de evidencia disponible hasta el momento.

Causa posible	Datos claves en la historia clínica y la exploración	Técnica de imagen	Otros estudios.
Cáncer	Historia de cáncer y dolor lumbar de aparición reciente. Pérdida de peso inexplicable. Sin mejora tras un mes. Edad mayor a 50 años Presencia de múltiples factores de riesgo	RMN radiología simple lumbosacra Radiología simple o RMN	VSG
Infección vertebral	Fiebre. Abuso de drogas iv. Infección reciente.	RMN	VSG o Pcr
Síndrome de cauda equina	Retención de orina. Déficit motores a varios niveles. Incontinencia fecal. Anestesia en silla de montar.	RMN	Ninguno
Fractura vertebral por compresión	Historia de osteoporosis. Uso de corticoides. Edad avanzada.	Rx simple de columna lumbosacra.	Ninguno.
Espondilitis anquilosante	Rigidez matutina. Mejora con el ejercicio dolor en nalgas alternantes. Despertar con dolor en la segunda mitad de la noche Edad joven.	Radiología simple anteroposterior de pelvis	VSG / PCR / HLA B 27.
Déficit neurológicos progresivos	Debilidad motora progresiva	RMN	Valorar EMG
Hernia discal.	Lumbalgia con dolor en a extremidad inferior con distribución radicular L4, L5, S1. Prueba de Lassegue iposolateral o contralateral positiva Síntomas presentes durante mas de un mes	Ninguna	Ninguno.
Estenosis de canal	Dolor irradiado a extremidades inferiores. Edad avanzada. ( la claudicación es un predictor débil) Síntomas que duran mas de un mes.	Ninguno RMN.	Ninguno. Valorar EMG.

Tratamiento

Existen varias formas de tratamientos.

1. No farmacológicas.
2. Farmacológicas.
3. Invasivas.

No farmacológicas.

Terapia	Recomendaciones de uso	Calidad de evidencia.
Termoterapia.	Recomendado ( beneficio moderado)	Buena
Electroterapia interferencial	Desaconsejado	Pobre
Escuelas de espalda	Desaconsejado salvo en medio laboral ( Beneficio escaso)	Pobre
Manipulación	Recomendado ( beneficio escaso	Aceptable.
Informar al paciente de su patología	Recomendado ( beneficio moderado)	Pobre
Masaje	Recomendado ( beneficio escaso)	Pobre
Onda corta	desaconsejado	pobre
Ortesis	Desaconsejado	pobre
Programas de educación breves	Recomendado (beneficio leve)	pobre
Programas de rehabilitación multidisciplinar	Recomendado (beneficio leve a moderado)	Aceptable.
Recomendar al paciente que se mantenga activo	Recomendado ( beneficio moderado)	Buena.
Reposo en cama	Desaconsejado ( solo cuando la sintomatología no permita otro nivel de actividad)	Aceptable.
Tens	Desaconsejado	Pobre.
Terapia cognitivo conductual.	Recomendado ( beneficio leve a moderado)	Aceptable.
Terapia con ejercicios	Recomendado ( Efecto leve, mejor en casos menos graves y con terapia mas individualizada y dirigida)	Aceptable.
Terapia con láser	Evidencia insuficiente	Pobre.
Terapia de trabajo.	Desaconsejada como medida aislada. Recomendado si se asocia a terapia cognitiva conductual	Aceptable.
Tracciones	Desaconsejada	Pobre.
Ultrasonidos	Desaconsejada	Pobre.
Yoga	Desaconsejada	Pobre.

Tratamiento Farmacológica.

Terapia	Recomendaciones de uso	Calidad de la evidencia.
Paracetamol	No recomendado.( es levemente iferior a AINE y no es mejor que otras terapias no farmacológicas	Aceptable.
AINE	Recomendado para uso episódico ( es mejor que placebo, pero mejor otras intervenciones no farmacológicas	Aceptable.
Antidepresivos	Recomendado como terapia asociada a otras en pacientes que no tengan contraindicaciones	Buena
Relajantes musculares	No recomendado( no es mejor que placebo y tienen efectos secundarios)	Pobre.
Antiepilépticos	No Recomendado	Pobre.
Opiodes menores	Recomendado en pacientes que no responden a otras medidas	Pobre.
Opiodes mayores	No recomendado ( si se usan, mejor en liberación prolongado	Pobre.

Tratamientos invasivos.

Terapia	Recomendación de uso	Calidad de la evidencia.
Acupuntura	No recomendado	Aceptable.
Denervación facetaria de radiofrecuencia	No recomendado ( información insuficiente)	Pobre
Estimulación de la médula espinal	No recomendado ( información insuficiente)	Inexistente
Inyección de la articulación sacrilíaca	No recomendado ( información insuficiente)	Pobre.
Inyecciones de puntos gatillo	No recomendado ( evidencia conflictiva)	Pobre
Inyecciones de toxina botulínica	No recomendado ( información insuficiente)	Pobre
Inyecciones epidurales	Recomendado en pacientes con dolor irradiado ( evidencia limitada)	Pobre.
Inyecciones esclerosantes	No recomendada	Buena
Inyecciones facetarias	No recomendada	Aceptable.
Inyecciones Intradiscales	No recomendada	Aceptable.
Neurorreflesoteraia	Recomendado	Buena.
Terapia intradiscal con radiofrecuencia	No recomendado ( información insuficiente)	Pobre.
Terapia intradiscal electrotérmica	No recomendado ( evidencia conflictiva)	Pobre.

Cirugía.

1. Fusión espinal. Efectivo en menos de la mitad de los pacientes con dolor crónico.
2. Disectomía Abierta Convencional. En pacientes con dolor radicular tienen mejor pronóstico a corto plazo ( 6 a 12 meses). Cae rendimiento a largo plazo ( más de 10 años.
3. Estenosis del canal radicular. En este caso la cirugía es levemente superior al tratamiento conservador.
4. Prótesis de disco intervertebral. Es igual de eficaz que la fusión vertebral.
5. Inplantes Interespinosos. Son mejores que el tratamiento conservador para pacientes con estenosis del canal espinal.
   
   
   Bibliografía.
   Resumen basado Curso Fundamentos del dolor en COT
   Capítulo dolor Lumbar. 
   Miguel Ángel Ruíz Iban.

Políticos sin fundamento científico.

Eduardo Mill Ferreyra.
https://www.youtube.com/watch?v=DSTGdqw6rdY
En una entrada anterior comentábamos como los políticos no tienen idea de ciencia, ni la buscan, ni la esperan. Este creo es un buen ejemplo.
Señores LA DIABETES MELLITUS NO ES UNA ENFERMEDAD DE RICOS. ES UNA ENDEMIA MUNDIAL AL IGUAL QUE LA IGNORANCIA.

De economistas y piratas.

Eduardo Mill Ferreyra.
Según información emitida por el ex presidente Miguel Angel Revilla, en el mundo financiero, global existen 52 paraísos fiscales, que manejan el 60% de la masa monetaria mundial, con fines especulativos.
Este concepto es sencillamente muy grave, ya que de este volumen monetario solo queda el 40% para la producción de elementos necesarios para una población mundial en crecimiento, casi podría decir de forma incontrolable, por lo que es evidente que no será suficiente para la mas mínima necesidad para un grupo humano compuesto por muchos millones de personas.
Antes de iniciar esta entrada me preguntaba que validez tiene el concepto de un humilde médico, pero es que esto nos afecta no solo a nuestra realidad, sino que también a la de nuestro hijos y nietos, por lo cual como se compromete la salud, la alimentación, la educación, y en último término en general a la libertad, es que merece la pena comentarlo.
Un dato mas alarmante, los grandes grupos que manejan estos porcentajes monetarios con fines especulativos, no se quedan con estos valores y han invadido hasta la producción alimentaria con fines especulativos, como por ejemplo la compra por adelantado de la producción de trigo, maíz, oliva, forraje para alimentación de ganado etc, etc.
Es evidente que estamos muy equivocados con los principios que mantenemos y heredamos a nuestros descendientes, y como dice el Paleontólogo José Luis Arzuaga, codirector de las excavaciones de Atapuerca, "Los humanos cada vez somos mas inteligentes, pero más incoherentes.

Drogas, un mundo aparte.

Eduardo Mill Ferreyra.

En un reportaje del programa Redes, emitido el domingo 17 de este mes, Eduard Punset entrevistó al Profesor David Nutt, Psicofarmacólogo de la Imperial College, de Londres, y auténtico estudioso de las drogas usadas de forma recreativa por la población.

Se refiere en este reportaje que hasta aquí solo se han estudiado los efectos negativos de las mismas. Los gobiernos han bloqueado en los últimos 50 años las investigaciones correspondientes para el desarrollo de acciones potencialmente benéficas, un ejemplo de este tipo es el LSD ( ácido Lisérgico), inicialmente utilizado para pacientes oncológicos.

En el Reino unido han logrado clasificar las drogas en tres grupos A, B, C. siendo las primeras las mas nocivas para el individuo como la Heroina, Cocaina, LSD, y hongos alucinógenos.

El estudio de las drogas se dividen según los efectos a:
a) El consumidor. Respecto de estos se mide la mortalidad, lesiones físicas, dependencia y trastornos mentales.
b) La sociedad. en este caso los parámetros son lesiones a terceras personas, familia, economía y medio ambiente.

A esto se le aplicó una fórmula matemática logrando valorar 50 drogas en estos items, legales y no legales.

Los resultados demostraron que de todas esta larga lista de drogas estudiadas la mas perjudicial a nivel social es el ALCOHOL, seguidos de la Heroina y el Crack con efectos negativos no a este nivel pero si a nivel personal. A este punto siendo esto un concepto personal no debemos olvidar que las "drogas legales", se encuentran comercializadas con altos costes de impuestos que los gobiernos del mundo cobran, no siempre con utilización a nivel social.

Los estudios de este profesor son el tratamientos de algunas enfermedades en general oncológicas o degenerativas.

Para este propósito divide a las drogas como legales e ilegales, encuadrando dentro de las primeras al alcohol y el tabaco

Aparentemente por los dichos del entrevistado su experiencia con el LSD es de gran ayuda para los pacientes terminales moribundos.

Uno de los grandes retos con estos fármacos es combatir a uno de los efectos mas potentes que tienen
como es la adicción.

El gasto de los gobiernos en la persecución de los que usan drogas recreativas son importantes, sumando en Reino unido 800 millones de € para la Marihuana y 200 millones para la Heronina. Destaca el Dr Nutt que otro horizonte se tendría si estas sumas se invirtieran en investigación, creyendo que esto se produce por la falta de conocimientos científicos que cuentan los políticos que deciden este tipo de campaña política. Insiste que hay que estudiar en profundidad el tema y lograr un cambio de legislación.

Algunos conceptos interesantes.

Eduard Punset: debemos impedir que lo mejor, sea enemigo de lo bueno.

La base de la adicción es la tiranía de la felicidad. La acción de las drogas utilizadas es el estímulos de determinados núcleos cerebrales que generan placer, el problema que para obtener los mismos resultados se  debe utilizar concentraciones cada vez mayores y aquí reside su problemática.

Elsa Punset: La felicidad no es una sustancia estable, aparece y desaparece.

 Lo que parece que es verdad que sea lo que fuese esta en nuestro interior, siendo buscado siempre en nuestro entorno, ante esta frustación, se toman algunos atajos como el uso de estupefacientes para intentar lograr lo que el medio no nos ofrece.

Enlace de:
http://www.rtve.es/television/redes/

Protocolos diagnósticos y tratamiento de Rinitis y Asma

Eduardo Mill Ferreyra.

Protocolos de utilidad para el diagnóstico y tratamiento para dos patologías que tienen un gran impacto estacional, como son rinitis y asma.

Bibliografía.
Esquemas de Gema ( Guía Española para el manejo de Asma).
Espacio Asma. V. Plaza, S. Quirce. Ediciones Mayo. Laboratorio Chiesi.

Entesopatías en atención primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Se conoce como entesis, la unión de ligamentos, tendones y otras estructuras articulares al hueso de inserción, aparte de ser una estructura anatómica, en el último tiempo se ha evidenciado condiciones fisiológicas específicas.

A grandes rasgos podemos clasificarlas en:

1)      Fibrosas.

2)      Fibrocartilaginosas.

Son estructuras con la característica de ser avasculares, con irrigación proveniente de la médula ósea.

La complejidad histológica de la segunda es mas importante pudiendo encontrar en ella Fibroblastos, Condrocitos, Fibras colágenas ( predominantes en la de carácter fibroso), Proteoglicanos, y Tejido conectivo en general.

Formas clínicas de presentación.

A)    Locales.

Epicondilitis	También llamado codo de tenista, se caracteriza por la localización a nivel del codo en su lado interno.
Epìtrocleitis	También llamado codo de golfista, estructura localizada en el lado contralateral del anterior.
Bursitis Trocanterea.	Se localiza el dolor en la zona lateral de la cadera, se cree en relación a la inflamación de glúteo mayor y menor, duele en actividad y en reposo.
Bursitis Anserina	Localizado en cara interna de rodilla, predomina en mujeres con sobrepeso.
Tendinitis Rotuliana.	Como su nombre lo indica es localizado en la zona de la rótula con relación a su inserción en la parte inferior de la pierna.
Inserción aquilea	Dolor localizado en la zona de inserción del Tendón de Aquiles con el calcáneo.
Fascitis plantar	Es el dolor localizado en la planta del pie, en la fascia plantar, cuya calcificación se conoce como espolón calcáneo.

B)    Sistémicas.

1)      Espondilitis anquilosante.

2)      Artritis reactivas.

3)      Artritis Psoriásica.

4)      Sindrome artritis enteritis.

Etiopatogenia.

En el caso de procesos locales, es evidente que son cuestiones de tipo mecánico el que predomina, como sobreuso de articulación por condiciones laborales, deportivas etc. O también se puede implicar el mal uso de las mismas por movimientos anormales o por malas posturas adoptadas.

En el caso de procesos sistémicos estos son mediados por complejos autoinmunes relacionados o estimulados en su producción con la exposición del individuos a agentes de tipo infecciosos de diferentes índoles.

Evaluación diagnóstica

El mismo es fundamentalmente clínico, comprobando mediante la anamnesis, la exploración palpatoria y los antecedentes del paciente la afectación a diagnosticar.

En los últimos años se han desarrollados algunos exámenes complementarios como la RMN o la Ecografía power doppler con una relación coste beneficio baja por lo que no es para su uso en atención primaria indicada.

Tratamiento.

Debe guardar algunas características.

1)      Debe ser individualizado.

2)      Antiinflamatorios no esteroideos e infiltraciones con corticoides es la primera opción

3)      En formas locoregionales es esencial evitar los factores predisponentes.

4)      La terapia física es eficaz en determinados casos.

5)      El tratamiento de los casos sistémicos con entesis afectadas el tratamiento será el de la enfermedad de base.

Bibliografía.

Curso on line.

Fundamentos de dolor en COT.

Capítulo entesopatías.

Dr. Jaime Calvo Alén. Jefe de Reumatología. Hospital general Sierrallana. Univerisidad de Cantabria.

 

Diagnóstico diferencial de rinitis.

Eduardo Mill Ferreyra.
Se presenta en esta publicación un artículo publicado por A. Navarro Pulido y que creo que puede a nivel esquemático una posibilidad a nivel de atención primaria.
Gentileza de Espacio Asma. Laboratorio Chiesi y Ediciones Navarro.

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Con los trasplantes NOOOOO

El gobierno español advierte por dichos de su Ministro de Economía Sr. Montoro, que reducirá las ayudas para la realización de trasplantes de órganos y para la formación de equipos sanitarios especializados para tales procedimientos, a las comunidades autónomas que no cumplan con los requisitos de déficit, esto es increíble que se proponga en la edades de la humanidad que nos toca vivir.
Si como últimamente digo, estuviéramos en la edad media, se entendería que por la falta de evolución de las ideas, se podría comprender, con resignación, "les falta evolucionar", pero en estos años no nos podemos permitir tal cuestión.
No solo considero salvaje, por falta de condición evolucionista, sino que es una lanza clavada en el corazón, en el cuerpo de los derechos humanos, ya que según el sitio donde vivas o hayas nacido, es que podrás acceder o no a unos determinados procedimientos médicos, tan importantes como el que se está debatiendo.
Es cansino convivir con homínidos de tan corta evolución, ya que predomina la conducta mas salvaje posible y la verdad esto no solo es indigno, sino muy peligroso.
Para terminar como dice Iñaki Gabilondo, es malo no saber de economía, pero es muy peligroso y muy malo solo saber de economía.
Eduardo Mill Ferreyra.

Tratamiento de la Rinitis alérgica en Atención primaria

Eduardo Mill Ferreyra.

Bibliografía.

Rinitis alérgica en la Atención Primaria.

Ana Carmén Gil Adrados.

Publicado Univadis. Semergen.

Tratamiento de la Rinitis.

Este es un resumen de las posibilidades de tratamientos tanto farmacológicos como no farmacológicos

Tratamiento	Características.
Terapia de evitación	Es la primera medida y mas efectiva para prevenir y controlar la rinitis, consiste en la práctica de todas la medidas necesarias para no contactar con los alérgico posible, por esto se puede decir que es la mas efectiva, pero que evidentemente es la mas difícil de conseguir
Fármacos
Antihistamínicos	Son fármacos que actúan como competidores antagónicos de los receptores H1, y por lo tanto su activación por parte de la histamina. Su administración puede ser nasal, oral y/o ocular. Son la primera linea de tratamiento en la rinitis alérgica. Pertenecen a este grupo: Loratadina, Cetirizina, Ebastina, Difenhidramina, etc.
Corticoides tópicos	Pertenecen a este grupo, Beclometasona, Fluticasona, Triamcinolona, Budesonida. Son efectivos en la obstrucción nasal producida por la rinitis alérgica. Alcanzan altas concentraciones, en la mucosa con mínimos efectos sistémicos. El inicio de la acción es de 6 a 12 hs. Desde su administración con mayores efectos a las dos semanas aproximadamente. Es por esto que se puede prescribir en forma preventiva antes de las estación de polinización.
Corticoides orales	Prednisona, Deflazacort, Dexamentasona, Betametasona, se pueden usar por un período de tiempo corto de tiempo como complemento de los anterioroes.
Descongestivos nasales	Pseudoefredina, Oximetazolina, Xilometazolina. Se pueden usar por vía nasal durante cortos períodos de tiempo, generan luego de 10 días edema mucoso con rinitis medicamentosa.
Antileucotrienos	Zafirlukast, Montelukast, tienen acción de potencia equiparable a Loratadina. Se encuentra indicada en los pacientes que se asocian con Asma.
Cromomas	Cromoglicato disódico. Es efectivo a nivel nasal con gran seguridad por lo que es la alternativa a corticoides en mujeres embarazadas o de los niños cuyos padres se niegan a la utilicación a largo plazo de corticoides.
Inmunoterapia	Es la administración de dosis progresivas de los alérgenos desencadenantes
Anti IGE	Omalizumab es un anticuerpo monoclonal que reduce los niveles de IGE, siendo efectivos tanto en Rinitis como en Asma. No es indicación para atención primaria ni su administración, solo reservado para atención especializada.
Anticolinérgicos	Bromuro de Ipratropio. Se pude utilizar por vía nasal, es eficaz para controlar la rinorrea, pero no afecta los estornudos, el prurito o la obstrucción nasal.

Usos y Abusos de recursos.

Eduardo Mill Ferreyra.

En una entrevista con fuente en el País Digital y analizado en en www.madrimasd.org, se desarrolla los conceptos mas relevantes que el Profesor Juan Luis Arzuaga, Paleontólogo codirector del equipo de investigación del yacimiento de sierra de atapuerca, cree que la gastronomía es una de las grandes contradicciones del ser humano, que está padeciendo una epidemia de obesidad, y creo que a su vez esto es parte de la misma cuestión de la distribución asimétrica de los recursos, los que tienen abusan en detrimento de las grandes mayorías en donde no cuentan con lo mínimo indispensable para su subsistencia.

En opinión de Arzuaga “ la culpa de este desequilibrio alimenticio en un momento de la historia de la humanidad en que el conocimiento sobre los perjuicios de una mala dieta, la tiene el sistema”.

Opinión que coincide con los conceptos dado de inicio.

“ Los hombres tenemos una apetencia hacia el azúcar y la grasa, que en la naturaleza se encuentra en cantidades limitadas”

La actividad industrial se encarga de la producción de grandes cantidades de estas sustancia, ofreciendo a cada uno de nosotros la posibilidad de incorporar a nuestra dietas cantidades importantes de glúcidos, para lo que nuestras células con su maquinaria metabólica preparada para contar con cantidades mucho menores, no se encuentra con la posibilidad de su metabolización y la necesidad su transformación en otros compuestos como es la grasa para su depósito, con lo que se perjudica en forma grave la funcionalidad no solo metabólica sino circulatoria con afectación de la capacidad de irrigación.

Opina Arzuaga que no hay para esto una solución única, ya que el ser humano tiene que estar resolviendo día a día sus contradicciones. Creo que esta contradicción nos hace pasar de seres que utilizamos recursos para nuestras necesidades, a seres estríctamente consumidores y esto no solo es perjudicial para cada organísmo en particular, sino también para la sociedad en su conjunto.

El paleontólogo refiere que los humanos hemos desarrollado nuestro cerebro y hemos acortado aparato digestivo, con lo cual no se entiende como con mayor tejido neuronal se puede actuar poco racionalmente en este sentido y en otros de igual importancia.

Dice Arzuaga somos inteligentes pero insensatos, somo poco previsores, unos insensatos inteligentes. Por otra parte la evolución es lenta, el futuro de la especie, con la que está cayendo, debería preocuparnos.

Si cada generación duplica o triplica la energía que consume, ¿ a donde nos lleva? Se pregunta Arzuaga.

Creo que son conceptos muy importantes y creo que debemos dejar de ser consumidores, para volver a ser utilizadores de los recursos necesarios, y dejar a nuestros semejantes lo restantes para su desarrollo, bienestar y fundamentalmente para una felicidad social mayor a la que tenemos y dejaremos a nuestros hijos.

Creo que tenemos que pensarlo.

Estudio de la Rinitis Alérgica en Atención Primaria

Eduardo Mill Ferreyra.

Rinitis

La rinitis es la inflamación de la mucosa nasal secundaria o en respuesta al contacto de procesos infecciosos y no infecciosos.

En el caso de los procesos alérgicos estos se encuentran mediados por IGE, en respuesta a la exposición a diferentes agentes o sustancias, que son los responsables de la respuesta orgánica.

Clasificación.

Tipos	Caracteristicas
Intermitentes	< 4 días a la semana. < 4 semanas consecutivas
Persistente	> 4 días a la semana > 4 semanas consecutivas.
Leve	Duerme bien No interviene en la actividad cotidiana Síntomas no generan mayores molestias
Moderadas / Graves	No duerme bien. Interviene en la actividad cotidiana laboral o escolar Síntomas que generan molestias importantes.

Alérgenos.

Alérgeno	Características.
Ácaros	Son artrópodos microscópicos clasificados dentro del grupo de los arácnidos, se alimentan de las células descamativas de la piel de humanos y animales domésticos. En el 20% se encuentran distribuidas en la meseta española y el 80% en las zonas costeras.
Pólenes	Son las partículas emitidas por los órganos florales masculinos para fecundar las flores femeninas, tienen más acción alergénica los transportados por el aire, que los que son enviados por vectores como los insectos en sus patas.
Hongos	Son organismos vivos de amplia distribución en la naturaleza, se reproducen por esporas, que también tienen poder antigénico.
Animales	En caso de animales domésticos, son los de pelo los de mayor capacidad alergénica, aunque puede también encontrarse alergénicos en la orina de roedores.

Rinitis aguda estacional.

Es la forma mas frecuentes de rinitis, afecta al 25% de la población general, con afectación rino conjuntiva entre el 10 y 15%, la afectación en menores de 5 años es del 11% subiendo a los adolescentes y adultos jóvenes hasta el 60% de afectación.

Entre el 13 y 38% sufre asma asociada. Su remisión en niños y a 10 años es del 10 al 12,5%.

Síntomas.

Síntomas	Características.
Estornudos	Son síntomas característicos de la respuesta inicial, 1 a 2 minutos luego de la exposición al alérgeno.
Prurito nasal	Es secundario al anterior y parece ser producida por la estimulación de fibra C, en zona de la mucosa, ocasiona la llamada mueca alérgica, con movimientos nasales y rascado nasal.
Rinorrea.	Comienza a los 3 minutos de la exposición, es el inicio de la inflamación de mucosa, mediada por Histamina, Leucotrienos etc.
Obstrucción nasal	Se caracteriza por la vasodilatación por acción de sustancias anteriores y su edema por liberación de sustancias intraluminales.
Otros	Edema e hipertrofia de los cornetes.

Diagnóstico.

Anamnesis	Sintomatología. Relación estacional, laboral, afectación de la vida diaria o laboral. Antecedentes familiares. Compromiso respiratorio o afectación ocular.
Examen físico	Exploración faringea, rinoscopía anterior, otoscopía, auscultación pulmonar.
Radiología	Rx de senos paranasales. Tac de senos paranasales. Rx. de torax Otras pruebas escapan al alcance de atención primaria.
Laboratorio	Hemograma con fórmula leucocitaria para detección de hipereosinofilia. Citología nasal para determinar la célula predominante de la secreción nasal Dosaje de IGE
Diagnóstico etiológico	En general no se de uso a nivel de atención primaria. Pruebas cutáneas de Prick IGE Sérica específica. Provocación nasal específica.
Comorbilidades
Rinitis y asma.	Se la considera dos formas relacionadas de una misma enfermedad. Entre el 30 y el 80% de los pacientes con asma tienen rinitis y entre el 20 a 40% de los pacientes con rinitis tienen asma.
Otras enfermedades alérgicas	Poliposis nasal. Conjuntivitis alérgica. 50% Sinusitis. Otitis media serosa. Alergias alimentarias en un 34%

Bibliografía.

Rinitis alérgica en la Atención Primaria.

Ana Carmén Gil Adrados.

Publicado Univadis. Semergen.

Nutrición de anciano sano y enfermo.

Eduardo Mill Ferreyra.

En esta entrada se trata de determinar los cálculos necesarios para saber los requerimientos energéticos y nutritivos en general, para luego detallar muy esquemáticamente algunos elementos nutricionales en determinadas patologías muy comunes en la ancianidad.

Cálculos de necesidades calóricas en el anciano.

La fórmula de Harris- Benedict nos informa el número de calorías para su metabolismo basal

N de Calorías= Gasto metabólico basal x Factor de actividad x F. estrés.

GEB Hombres= 66.47+(13.7xpeso kg)+(5 x talla cm)-(6,8 x edad)

GEB Mujer = 65.5+(9.6xpeso kg)+(1.85 x Talla cm)-(4.7 x edad)

Factor actividad	Valor
Encamado	1.2
Vida Sedentaria	1.3
Actividad Moderada	1.4
Vida activa normal	1.6

Factor Estrés.	Valor.
Enfermedad incapacitante	2
Úlceras de decúbito	1.2
Procesos febriles	1.6
Cirugía Menor	1.1
Cirugía Mayor	1.2
Politraumatismo	1.6
Quemado	2.1

Composición.

Dieta saludable en el anciano.

Energía	GEB+Actividad+Factor de estrés.
Hidratos de carbono	50-55% del cálculo anterior.
Proteínas	10-15% de la energía , entre 0.8 a 1 Gr/kg/día
Grasas	30-40% ( 7% saturadas, 8%poliinsaturadas, 15% monoinsaturadas.
Vitaminas y minerales	Básicamente estas se cogen de la dieta habitual. Puede ser necesario el refuerzo de Zinc, Magnesio, Vitamina B 12, Ácido fólico, complejo B.
Fibra	15-20g/día.
Agua	20-45 ml/kg. ( 2 a 3 litros/día).
Sal	Consumir con moderación, menos de 2 g al día.

En el caso de adultos de más de 60 años, con Diabetes Mellitus el cálculo energético total se hace con la fórmula de la Organización Mundial de la salud.

GASTO ENERGÉTICO BASAL TOTAL.

Gasto energético basal x Factor de actividad.

Gasto energético Basal (Kcal)

13.5 x Peso kg+487 (hombres)

10.5 x Peso kg+596 (mujeres)

Factor de actividad

F. de actividad	Ligera	Moderada	Alta
Varón	1.6	1.78	2.1
Mujer	1.5	1.64	1.9

Las proporciones son iguales que en el resto de los pacientes, en cuanto a la distribución de los macro y micronutrientes, con la excepción de tener una ingesta de líquidos de 30 ml/kg unos 1500 ml/día.

En el caso de adulto mayor con hipertensión las evidencias más destacadas son.

Consumo de Na	2.4 g de Cl de Na o 6 g de sal de mesa al día	Se asocia a una reducción de2 a 8 mmhg.
Alcohol	Limitar el consumo a < 2 unidades al día en hombres y < 1 en mujeres	Se asocia con una reducción de 2 a 4 mmhg.
Café	Su reducción a la mitad del consumo hasta el momento de cambio	Se relaciona con una reducción de 1.5 mmhg
Ingreso calórico reducido	Especialmente en pacientes con IMC >29.

Insuficiencia cardíaca.

Un parámetro como el IMC establece relación inversa con la mortalidad.

La desnutrición también afecta al curso evolutivo del paciente según Bonilla y colaboradores en 2010 de la siguiente forma.

ICC	%	Mortalidad%
Desnutrición	13	56
Riesgo de desnutrición	27.4	23.5
Normonutridos	27.9	11.3

Consejos Dietario.

Reducción de Na a 2.5 a 3 g/día.

Consumo de agua a 1.5 l/día.

Consumo de alcohol 1 a 2 copas al día.

Paciente con EPOC.

Calorías	2100 a 2400 Kcal / día en hombres. 1700 a 2000 Kcal/ día en mujeres.
Proteínas	1.3-1.5 g/kg/día
Hidratos de carbono	25-30 % del aporte calórico Glucosa no mayor a 5 mg/kg/min.
Grasa	50 a 55 % de aporte calórico total.
Otros	No se necesitan otros aportes de sales, minerales, vitaminas etc.

Pacientes con obesidad

Calorías	Siempre se debe tener presente dietas de mas de 1500 Kcal/ día, ya que de lo contrario las posibilidades de encontrar déficit es muy importante.
Hidratos de Carbono	55-60 % del valor calórico total (VCT)
Proteínas	15-20% de VCT
Grasas	25-35%
Líquidos	1200 ml / día.

Úlceras por presión.

Las úlceras por presión se definen como un área de daño localizado en la piel y en los tejidos subyacentes causado por la presión, fricción o combinación de ambos

Estos son los requerimientos nutricionales en pacientes con riesgo de desarrollo de úlceras por presión.

Nutrientes	UPP estadio en 1 o 2	UPP estadio 3 o 4
Calorías.	30-35 kcal/kg/día	35-40 Kcal/kg/día
Proteínas	De 1,2 a 1,5 gr/kg/día ( 20% de las necesidades calóricas) Glutamina 10-20g/día. Arginina 7 a 15 g/día	De 1,5 a 2 g/kg/día (20% de las necesidades calóricas). Glutamina 10-20g/día. Arginina 7-15 g/día.
Distribución de macronutrientes	Carbohidratos 55-60% Lípidos 20 -25%. Proteinas 20-25 %
Fluidos	30-35 cc/kg/día o 1 a 1,5 cc/Kcal. Cantidad mínimo 2000 cc/día.
Vitaminas	A 5000 a 10000ui, Tiamina 10 a 100 mg/día, Riboflavina10 mg/día, Niacina 150 mg/día, B6 10 a 15 mg/día, B12 50 ug/día, Folatos 0,4-1 mg/día, C 500mg/ 2 g/día.
Minerales	Selenio 100-150 ug/día, Cobre 1-2 mg/día, Zinc 4-10ug/día. Magnesio 4 mg/día.

Anorexia en el anciano.

Eduardo Mill Ferreyra.

Anorexia en el anciano.

La causas son múltiples entre las que se cuentan las siguientes.

Causa	Efecto.
Aparato digestivo	Alteraciones en el gusto y olfato. Llenado gástrico rápido, por disminución del volumen gásrico.
Hormonales	Colecistoquinina con efectos rápidos de saciedad. Hormona de Crecimiento, con reducción de la concentración y rápido de la saciedad. Testosterona baja provoca aumento de la concentración de Leptina que provoca saciedad Ghrelina, secretada en estómago y duodeno con iguales efectos
Polimedicación	Se calcula que entre el 45 y 60% de ancianos consumen más de 5 fármacos al día.
Depresión	Entre el 25 al 40% de los ancianos que viven en residencias están depremidos.

La detección de una reducción del peso = o > 5% en un mes en ancianos que viven en residencias cuentan con una mortalidad multiplicado por cuatro ( Ryan C. 1995)

Las causas mas frecuentes son:

1. Cáncer.
2. Enfermedades gastrointestinales.
   ( Reife 1991)
3. Idiopática en el 25%. ( Thompson Mp. 1991)

Todas las enfermedades con carácter crónico pueden generar caquexia, a través de procesos inflamatorios sistémico, donde intervienen IL 1 y 2, Interferón gama, FNT.

Modificaciones posibles para modificar estas condiciones.

1. Liberalizar las dietas.
2. Aumentar el sabor de los alimentos.
3. Higiene bucodental.
4. Mejorar condiciones deglutorias en la textura de los alimentos.
5. Evitar alimentos voluminosos en cantidad para no estimular nauseas, vómitos.
6. Ser libres con los horarios de alimentación, comiendo varias veces, poca cantidad y en respuesta a la sensación de hambre.
7. Acomodar las condiciones de alimentos y alimentación a pacientes con alteración cognitivas.
8. Agregar suplementos nutricionales.
   
   Fármacos.
   Ninguno de los anabolizantes o estimulantes del apetito, han sido indicados de modo específico en el anciano y pocos han sido estudiados en esta población.( Morley J. E. 1996).
   
   
   
   
   
   
   Bibliografía.
   Principios básicos de nutrición en el anciano y el anciano enfermo. Semergen. Univadis.