Lumbalgia en atención primaria.

Eduardo Mill Ferreyra.

Lumbalgia.

Es el dolor o molestias, localizados entre las últimas costillas y la linea glutea inferior.

Se considera aguda cuando su duración es menor a 6 semanas, subaguda con duración entre 6 y 12 semanas y crónica cuando supera esta última cifra.

Es una de las 5 causas mas frecuentes de asistencia en atención primaria.

En EEUU. El gasto relacionado con el dolor lumbar fue en 1996 de 26000 millones de dólares.

En España es la causa más frecuente de baja laboral.

Epidemiología.

La prevalencia en la población general es del 12 al 33%, con un porcentaje anual del 22 al 65%. Y una referencia a lo largo de la vida de un 11 a 84%.

En cuanto a la etiología del dolor lumbar es inespecífico en el 85% de los casos, fractura vertebral 4%, tumores 1%, escoliosis 1 a 4%, espondilosis y espondilolistesis 5%.

Estrategias diagnósticas.

Es evidente que el elemento diagnóstico mas importante es la anamnesis y la exploración física. Con estos podemos casi seguro orientar el diagnóstico a tres tipos de situaciones diferentes.

1. Dolor debido a enfermedad de columna.
2. Dolor debido a compromiso radicular o estrechez del canal raquideo.
3. Inespecífico. Siendo este el mas nutrido con un 85% de la población afectada.

Es evidente que es muy importante la detección a nivel de atención primaria del 15% restante, que son originados en entidades con necesidad de tratamiento.

Para esta cuestión tenemos los llamados signos de alarma.

1. Sintomas antes de los 20 años o luego de los 55 años de edad.
2. Traumatismos locales a nivel lumbar recientes.
3. Dolor constante, sin evidencia de mejora con el reposo.
4. Dolor torácico.
5. Historia previa de tumores.
6. Uso prolongado de corticoides.
7. Abuso de drogas.
8. Inmunodeficiencia.
9. Malestar general.
10. Pérdida de peso infustificada.
11. Síntomas neurológicos difusos.
12. Fiebre.
13. Deformidad estructural.

Detección de problemas psicosociales.

Los autores demuestran que los pacientes con esta problemática presentan mayor intensidad de dolor y mayor tiempo de duración de los síntomas, con recuperación mas complicada.

Su detección debe tenerse en cuenta en estas condiciones:

1. Actitud y creencias inapropiadas a la afección.
2. Comportamiento inapropiado frente al dolor.
3. Problemas en el trabajo o litigios laborales.
4. Problemas emocionales, fundamentalmente trastornos de la personalidad de tipo ansioso o depresivo.

Pruebas de imagen.

De forma básica son tres las pruebas que se pueden emplear en el diagnóstico de esta situación clínica: Radiología simple de columna lumbar, RMN y TAC de columna lumbar.

Los estudios han evidenciado que estos no son utilizables en atención primaria para inicio de su estudio. Se los debe utilizar en los casos de la lista de ALERTA ya descripta con anterioridad.

Otras pruebas posibles de ser utilizadas son: Discografía, SPECT Y EMG, solo en los pacientes con canal raquideo estrecho o radiculopatía grave, como preparación prequirúrgica.

Diagnóstico diferenciales y técnicas utilizables para el diagnóstico, acompañado del grado de evidencia disponible hasta el momento.

Causa posible	Datos claves en la historia clínica y la exploración	Técnica de imagen	Otros estudios.
Cáncer	Historia de cáncer y dolor lumbar de aparición reciente. Pérdida de peso inexplicable. Sin mejora tras un mes. Edad mayor a 50 años Presencia de múltiples factores de riesgo	RMN radiología simple lumbosacra Radiología simple o RMN	VSG
Infección vertebral	Fiebre. Abuso de drogas iv. Infección reciente.	RMN	VSG o Pcr
Síndrome de cauda equina	Retención de orina. Déficit motores a varios niveles. Incontinencia fecal. Anestesia en silla de montar.	RMN	Ninguno
Fractura vertebral por compresión	Historia de osteoporosis. Uso de corticoides. Edad avanzada.	Rx simple de columna lumbosacra.	Ninguno.
Espondilitis anquilosante	Rigidez matutina. Mejora con el ejercicio dolor en nalgas alternantes. Despertar con dolor en la segunda mitad de la noche Edad joven.	Radiología simple anteroposterior de pelvis	VSG / PCR / HLA B 27.
Déficit neurológicos progresivos	Debilidad motora progresiva	RMN	Valorar EMG
Hernia discal.	Lumbalgia con dolor en a extremidad inferior con distribución radicular L4, L5, S1. Prueba de Lassegue iposolateral o contralateral positiva Síntomas presentes durante mas de un mes	Ninguna	Ninguno.
Estenosis de canal	Dolor irradiado a extremidades inferiores. Edad avanzada. ( la claudicación es un predictor débil) Síntomas que duran mas de un mes.	Ninguno RMN.	Ninguno. Valorar EMG.

Tratamiento

Existen varias formas de tratamientos.

1. No farmacológicas.
2. Farmacológicas.
3. Invasivas.

No farmacológicas.

Terapia	Recomendaciones de uso	Calidad de evidencia.
Termoterapia.	Recomendado ( beneficio moderado)	Buena
Electroterapia interferencial	Desaconsejado	Pobre
Escuelas de espalda	Desaconsejado salvo en medio laboral ( Beneficio escaso)	Pobre
Manipulación	Recomendado ( beneficio escaso	Aceptable.
Informar al paciente de su patología	Recomendado ( beneficio moderado)	Pobre
Masaje	Recomendado ( beneficio escaso)	Pobre
Onda corta	desaconsejado	pobre
Ortesis	Desaconsejado	pobre
Programas de educación breves	Recomendado (beneficio leve)	pobre
Programas de rehabilitación multidisciplinar	Recomendado (beneficio leve a moderado)	Aceptable.
Recomendar al paciente que se mantenga activo	Recomendado ( beneficio moderado)	Buena.
Reposo en cama	Desaconsejado ( solo cuando la sintomatología no permita otro nivel de actividad)	Aceptable.
Tens	Desaconsejado	Pobre.
Terapia cognitivo conductual.	Recomendado ( beneficio leve a moderado)	Aceptable.
Terapia con ejercicios	Recomendado ( Efecto leve, mejor en casos menos graves y con terapia mas individualizada y dirigida)	Aceptable.
Terapia con láser	Evidencia insuficiente	Pobre.
Terapia de trabajo.	Desaconsejada como medida aislada. Recomendado si se asocia a terapia cognitiva conductual	Aceptable.
Tracciones	Desaconsejada	Pobre.
Ultrasonidos	Desaconsejada	Pobre.
Yoga	Desaconsejada	Pobre.

Tratamiento Farmacológica.

Terapia	Recomendaciones de uso	Calidad de la evidencia.
Paracetamol	No recomendado.( es levemente iferior a AINE y no es mejor que otras terapias no farmacológicas	Aceptable.
AINE	Recomendado para uso episódico ( es mejor que placebo, pero mejor otras intervenciones no farmacológicas	Aceptable.
Antidepresivos	Recomendado como terapia asociada a otras en pacientes que no tengan contraindicaciones	Buena
Relajantes musculares	No recomendado( no es mejor que placebo y tienen efectos secundarios)	Pobre.
Antiepilépticos	No Recomendado	Pobre.
Opiodes menores	Recomendado en pacientes que no responden a otras medidas	Pobre.
Opiodes mayores	No recomendado ( si se usan, mejor en liberación prolongado	Pobre.

Tratamientos invasivos.

Terapia	Recomendación de uso	Calidad de la evidencia.
Acupuntura	No recomendado	Aceptable.
Denervación facetaria de radiofrecuencia	No recomendado ( información insuficiente)	Pobre
Estimulación de la médula espinal	No recomendado ( información insuficiente)	Inexistente
Inyección de la articulación sacrilíaca	No recomendado ( información insuficiente)	Pobre.
Inyecciones de puntos gatillo	No recomendado ( evidencia conflictiva)	Pobre
Inyecciones de toxina botulínica	No recomendado ( información insuficiente)	Pobre
Inyecciones epidurales	Recomendado en pacientes con dolor irradiado ( evidencia limitada)	Pobre.
Inyecciones esclerosantes	No recomendada	Buena
Inyecciones facetarias	No recomendada	Aceptable.
Inyecciones Intradiscales	No recomendada	Aceptable.
Neurorreflesoteraia	Recomendado	Buena.
Terapia intradiscal con radiofrecuencia	No recomendado ( información insuficiente)	Pobre.
Terapia intradiscal electrotérmica	No recomendado ( evidencia conflictiva)	Pobre.

Cirugía.

1. Fusión espinal. Efectivo en menos de la mitad de los pacientes con dolor crónico.
2. Disectomía Abierta Convencional. En pacientes con dolor radicular tienen mejor pronóstico a corto plazo ( 6 a 12 meses). Cae rendimiento a largo plazo ( más de 10 años.
3. Estenosis del canal radicular. En este caso la cirugía es levemente superior al tratamiento conservador.
4. Prótesis de disco intervertebral. Es igual de eficaz que la fusión vertebral.
5. Inplantes Interespinosos. Son mejores que el tratamiento conservador para pacientes con estenosis del canal espinal.
   
   
   Bibliografía.
   Resumen basado Curso Fundamentos del dolor en COT
   Capítulo dolor Lumbar. 
   Miguel Ángel Ruíz Iban.